Ministère de la Santé et des Services sociaux

Information pour les professionnels de la santé

Programme de santé pelvienne

Demande de service

Une demande de service vers les centres désignés est disponible sur le site des formulaires normalisés Ce lien ouvre une nouvelle fenêtre..

Le même formulaire permet la référence vers le centre secondaire ou le centre de référence (une case à cocher permet de choisir). Le formulaire doit être rempli dans son entièreté pour être accepté au centre désigné.

Les adresses courriel sont disponibles sur la page Coordonnées des cliniques pour la transmission des demandes de service.

Pour une demande de service vers un centre de référence, le guichet unique permettra de répartir les demandes.

Utilisation du formulaire de référence plutôt que Centre de répartition des demandes de service

Pour faire une demande de service pour une complication liée à une bandelette, ne pas transmettre la demande via le CRDS. Utiliser plutôt le formulaire normalisé vers les centres désignés.

Un exercice d’épuration des listes du CRDS sera entrepris. Les médecins ayant fait des références via le CRDS pour des femmes avec complications liées à leur bandelette pourraient être contactés pour qu’ils réorientent leur demande vers les centres désignés.

Qui peut remplir la demande de service

Les médecins de famille, les médecins spécialistes, les infirmières praticiennes spécialisées et les physiothérapeutes en rééducation périnéale et pelvienne ayant les compétences peuvent remplir le formulaire de référence.

Dernière mise à jour : 11 décembre 2023

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