Implantation obligatoire (≥ 14 ans) – Projet pilote (4-13 ans)

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• Appendice : fentanyl

Indications

Présence d’une douleur aiguë ou chronique exacerbée

Objectifs de soins

• Identifier la douleur aiguë.
• Diminuer l’intensité de la douleur aiguë du patient avec une approche appropriée à la situation.

Interventions

Appliquer les méthodes non pharmacologiques de soulagement de la douleur, si approprié (ex. : position du patient, glace, immobilisation d’un membre, etc.).

Questionner le patient (ou le parent) sur le caractère et l’intensité de la douleur avec l’échelle numérique (utiliser l’échelle analogique de la douleur ou une autre échelle d’hétéro-évaluation validée au besoin).

Considérer l’administration de fentanyl chez le patient (voir la section Remarques) :

• Âge ≥ 4 ans;
  ET
• Alerte (« A » sur l’échelle  AVPU);
  ET
• Douleur aiguë (ou chronique exacerbée)
  ET
• Intensité sévère ≥ 7/10.

Si le patient présente une bradypnée entraînant une hypoventilation ou un score de -3 à -5 sur l’échelle de Richmond après l’administration du fentanyl, se référer au protocole Intoxication pour l’administration de la naloxone.

Remarques

S’assurer de la réalisation de toutes les interventions prioritaires, avant de considérer le soulagement de la douleur du patient, particulièrement si celui-ci est instable.

Le traitement de la douleur est débuté en milieu préhospitalier et sera poursuivi en milieu hospitalier. Pour un soulagement efficace et précoce de la douleur, il est important que le paramédic favorise l’administration d’un analgésique lorsqu’il est indiqué de le faire.

Si un appel à l’unité de soutien clinique (ou l’équivalent) est requis, les renseignements suivants sont requis : nom et prénom; âge; numéro d’assurance maladie; histoire brève; état de conscience, signes vitaux, destination et délai avant l’arrivée; allergie; ATCD; poids; caractère, localisation et intensité de la douleur; prise d’opiacés; conditions d’administration et contre-indications.

Remarque en pédiatrie

En pédiatrie, l'approche par distraction adaptée à l'âge de l'enfant, un positionnement à proximité d'un adulte de confiance, l'utilisation du jeu et d'un langage approprié au développement de l'enfant sont des exemples de stratégies non pharmacologiques qui peuvent être utilisées pour faciliter la prise en charge de la douleur et de l'anxiété du patient pédiatrique. Concernant l'assistance à l'administration de l'acétaminophène, voir l’annexe I – Médicaments.

Particularité à l’administration de Fentanyl (contrôle règlementaire)

L’administration autonome par les paramédics est possible en absence de contre-indication absolue et relative. En présence d’une contre-indication relative (incluant le patient de 4-13 ans), communiquer obligatoirement avec l’unité de soutien clinique avant de préparer la dose.

Lors de la préparation et l’administration du fentanyl, le paramédic doit faire preuve d’une grande vigilance afin de réduire les risques de préjudices pour le patient. Les directives suivantes doivent être appliquées :

• Lorsqu’il n’est pas sous clef, le fentanyl doit être surveillé par le paramédic (excluant le stagiaire) en permanence;
• La préparation autonome d’une dose par les paramédics doit obligatoirement impliquer l’utilisation du calculateur officiel prévu à cet effet (à des fins de traçabilité de la procédure);
• Le fentanyl doit faire l’objet d’une double vérification entre les deux paramédics (incluant le calculateur) pour chacune des doses administrées (1^re dose et dose subséquente) :
  • Absence de contre-indications;
  • Validation de l’âge et du poids du patient;
  • Validation de la dose et du volume à administrer;
  • Validation du délai entre les doses;
  • Validation de l’intégrité du produit (nom, date de péremption et intégrité).
• Un deuxième paramédic doit signer le(s) formulaire(s) indiquant son implication dans le processus complet, de la prise de possession à son administration (incluant destruction et réapprovisionnement, le cas échéant);
• Tout incident (ex. : bris, perte, vol, etc.) doit être obligatoirement rapporté dans un rapport complémentaire.

Réappréciation et surveillance clinique

Le risque de dépression respiratoire en post-administration de fentanyl est accru chez les patients obèses, MPOC et ceux souffrant d’apnée du sommeil (SAHS).

Effectuer la surveillance continue du patient en portant attention à la fréquence respiratoire, à la saturométrie, à l’état de conscience et au niveau de sédation à l’aide de l’échelle de Richmond (voir Échelle d’agitation et de sédation de Richmond). Documenter l’état du patient toutes les 10 minutes.

Appendice : fentanyl

Contrôle règlementaire requis (double vérification, calculateur, entreposage, inventaire, destruction)

Conditions d’administration

Douleur aiguë :

• Âge ≥ 14 ans
  ET
• Patient alerte (« A » sur échelle AVPU)
  ET
• Douleur aiguë (ou chronique exacerbée)
  ET
• Intensité sévère (≥ 7/10)

Contre-indications

Absolues :

• Âge 0-3 ans
• Allergie au fentanylTAS Ë‚ 100 mmHg (ou TAS < 70 mmHg + 2X l'âge en pédiatrie)
• FR < 12/min (ou FR < 15/min en pédiatrie)
• État d’éveil à « V-P-U »
• Céphalée comme plainte principale

Relatives :

• Âge 4-13 ans
• Prise d’opioïdes (automédication) ≤ 4 heures
• Femme enceinte en travail

Présentations

Fentanyl 50 mcg/ml (ampoule de 2 ml)

Posologie

Répétition

• Toutes les 15 minutes si les indications sont encore présentes (IN ou IM)
• Aucun maximum de répétition de doses

Voies d’administration

IN/IM (Administrer par voie IM si le patient présente de la congestion, une épistaxis ou une vasoconstriction de la muqueuse nasale).

Effets indésirables

• Hypotension, étourdissements
• Dépression respiratoire
• Sédation
• Rigidité/mouvements musculaires, myalgie
• Constipation, nausées, vomissements
• Prurit/rash

Remarque

En absence de contre-indication (absolue et relative), le paramédic peut administrer le fentanyl de façon autonome en utilisant obligatoirement le calculateur officiel.

En présence d’une contre-indication relative, le paramédic doit obligatoirement communiquer avec le personnel de l’unité de soutien clinique (ou l’équivalent) afin d’obtenir une autorisation médicale avant de préparer une dose.

Pharmacocinétique et pharmacodynamique des voies intranasale et intramusculaire

Classe de médicament : Opioïde synthétique

Biodisponibilité : IN : 80 à 90 %; IM : > 50 %

Début d’action : 5 à 10 minutes (IN plus rapide que IM)

Demi-vie : variable de 2 à 4 heures

Durée maximale de l’effet : 30 à 60 minutes (durée IM > IN)

Métabolisme : hépatique (CYP3A4)

Élimination : rénale 75 %