L’intégration des services dans un réseau unifié implique que les services offerts couvrent la totalité des soins pour la population aînée d’un territoire. Cette responsabilité s’étend néanmoins à l’ensemble des services de santé et des services sociaux dont peut avoir besoin cette population.

Différents modèles de services intégrés existent. Ces modèles comportent plusieurs éléments, notamment les suivants :

• la coordination des partenaires du réseau est un volet nécessitant la collaboration des cliniques médicales publiques et privées, de même que des organismes communautaires;
• le guichet d’accès est un : processus qui assure qu’après une évaluation sommaire des besoins des usagers, les personnes admissibles sont orientées vers le guichet SAPA. Ce mécanisme est accessible 24 heures par jour, 7 jours par semaine, par l’entremise d’Info-Santé. Une équipe ou un intervenant sera alors assigné;
• l’outil d’évaluation globale des besoins (OEMC) est un outil unique d’évaluation : Il sert à l’évaluation des besoins, tant à domicile qu’en institution;
• le système de mesure de l’autonomie fonctionnelle « SMAF » est d’ailleurs une section de l’OEMC. Il sert de base à l’évaluation des besoins de soutien à l’autonomie fonctionnelle, sociale et décisionnelle, tant pour les services à domicile que pour les différents milieux de vie et milieux de soins;
• l’OEMC est l’outil exigé pour la demande d’accès à l’hébergement.

Les CISSS/CIUSSS sont responsables d’offrir et de coordonner les services sur leur territoire. Le fonctionnement du guichet d’accès s’appuie sur un réseau qui peut rapidement offrir les services de première ou de deuxième ligne nécessaires ou, du moins, proposer une solution temporaire adaptée aux besoins de la personne aînée et de sa famille. Un étroit partenariat avec les établissements non fusionnés est prioritaire à une prise en charge optimale de cette clientèle particulière.