• Continuum de soins et de services de l'accident vasculaire cérébral
• AVC : Principes généraux d'organisation
• Évaluation médicale
• Équipe d'urgence AVC
• Délais souhaités en imagerie et en laboratoire
• Choix du bon traitement (spécifique à l'AVC ischémique)
• AVC : Surveillance post-traitement
• AVC : Orientation
• AVC : Formation et maintien des compétences
• Amélioration continue et indicateurs
• Accueil clinique et cliniques ambulatoires AVC-AIT léger

L’AVC représente la troisième cause de mortalité dans les pays industrialisés et l’une des premières causes d’incapacité sévère. La littérature démontre qu’une approche systémique, intégrée et coordonnée des services basée sur les données probantes réduit la mortalité et la morbidité associée à l’AVC et améliore la performance du RSSS.

Le MSSS a publié un plan de mise en œuvre sur le Continuum de services pour les personnes à risque de subir ou ayant subi un accident vasculaire cérébral contenant les actions à mener et les moyens préconisés pour atteindre les objectifs provinciaux d’accessibilité, de qualité et d'optimisation des ressources dans la trajectoire de soins des AVC.

Continuum de soins et de services de l'accident vasculaire cérébral

Le continuum de soins et services pour les personnes à risque de subir ou ayant subi un accident vasculaire cérébral mis en place au Québec a été élaboré à partir des données probantes, des meilleures pratiques et des recommandations d’experts ou d’instances reconnues, comme la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada, qui émet les recommandations canadiennes pour les Pratiques optimales de soins de l’AVC .

Les principales orientations du continuum de soins et de services AVC sont :

• reconnaître l’AVC comme une urgence médicale à chronodépendance;
• admettre les usagers ayant subi un AVC directement à une unité dédiée en AVC, et ce, le plus rapidement possible;
• offrir des services de réadaptation précoce, en milieu de courte durée, par une équipe spécialisée en AVC;
• rendre disponible à l’ensemble de la population l’expertise en maladie cérébrovasculaire par l’utilisation des nouvelles technologies (téléthrombolyse, téléréadaptation, téléconsultation, etc.);
• offrir des services de prévention secondaire pour éviter les complications et le risque de récidive d’un AVC.

Ainsi, l’urgence est un maillon essentiel du Continuum AVC . Son fonctionnement doit répondre et s’intégrer aux recommandations du programme ministériel, particulièrement vis-à-vis les délais de PEC et de traitement des soins. Le lecteur consultera les Publications du MSSS pour mieux connaître les outils cliniques, les paramètres organisationnels et le plan de mise en œuvre de la trajectoire AVC.

AVC : Principes généraux d'organisation

Prise en charge initiale

La PEC initiale de l’usager souffrant d’un AVC et d’un accident ischémique transitoire (AIT) débute dès la reconnaissance des signes et symptômes par l’usager ou ses proches. Ces signes et symptômes, une fois reconnus, doivent inciter l’usager ou ses proches à composer le 911. Quelques fois, l’usager se présente directement à l’urgence.

Identification préhospitalière du triage

L’usager qui se présente à l’urgence en ambulance avec des signes et symptômes d’un AVC-AIT aura été évalué par les TAP, qui appliquent un Protocole préhospitalier particulier pour AVC- AIT  faisant appel à l’échelle Cincinnati. Cette échelle permet le dépistage rapide d’un AVC probable.

Pour connaître plus en détail ledit protocole, veuillez consulter les Protocoles d’intervention clinique à l’usage des techniciens ambulanciers paramédics 2013 : l’approche préhospitalière au patient présentant un AVC aigu probable .

Lorsque l’usager répond aux critères identifiant une possible indication pour un traitement de reperfusion cérébrale (thrombolyse et/ou thrombectomie endovasculaire), les TAP doivent donner un préavis à l’urgence via la télécommunication informant l’équipe de l’arrivée de l’usager et de son état. Selon le score de l’échelle de Cincinnati, les délais depuis l’apparition des symptômes et la présence à proximité de centres AVC tertiaires, secondaires ou primaires, les TAP appliqueront la décision de transporter l’usager conformément au modèle régional AVC en place (par exemple, le transport de l’usager s’effectuera vers un centre tertiaire avec un score 3/3, vers un centre secondaire avec un score 1-2/3 ou vers un centre primaire s’ils sont à plus de 60 minutes d’un centre de plus haut niveau). Cet usager est habituellement dirigé dès l’arrivée dans l’aire de réanimation pour une évaluation médicale immédiate. Toutefois, il convient de diriger directement l’usager en imagerie diagnostique, selon la situation.

Si l’usager ne répond pas aux critères pour l’administration potentielle d’un traitement de reperfusion cérébrale, l’infirmière au triage évalue l’usager en utilisant un protocole standardisé.

Le dépistage de l’usager se présentant à l’urgence est réalisé au triage avec l’échelle de Cincinnati.

Évaluation médicale

L’évaluation médicale de tout usager qui se présente avec des signes et symptômes d’un événement vasculaire cérébral ne doit pas tarder. L’anamnèse et l’examen physique, incluant un examen neurologique ciblé et complet, déterminent les prochaines étapes diagnostique et thérapeutique et précisent les délais pour les réaliser.

L’utilisation d’outils cliniques validés (par exemple NIHSS, ASPECTS, mRS, NIM) et l’application de protocoles de soins basés sur les recommandations canadiennes permettent une approche standardisée pour l’ensemble des usagers identifiés à risque et à l’intérieur des délais attendus.

Équipe d'urgence AVC

La majorité des centres hospitaliers qui offrent un traitement de reperfusion cérébrale ont une équipe d’urgence AVC qui est disponible 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, ou disposent d’un protocole d’intervention particulier permettant une prise en charge diligente et de qualité. Cette équipe est composée minimalement d’un médecin avec une expertise en maladie vasculaire cérébrale, d’un radiologiste et d’une infirmière. Elle équipe possède également les compétences pour l’administration de la thrombolyse.

Délais souhaités en imagerie et en laboratoire

Imagerie

L’accès rapide à un examen d’imagerie par tomodensitométrie (TDM) cérébrale son interprétation sont cruciaux dans la phase hyperaiguë de l’AVC. L’imagerie vise la confirmation du type d’AVC (hémorragique ou ischémique) ainsi que la localisation et l’étendue de l’atteinte cérébrale.

Lorsque l’usager se présente moins de 4,5 heures après le début des signes et symptômes et que la thrombolyse est une option thérapeutique potentielle, l’équipe soignante s’assure que la TDM cérébrale est faite sans délai et que l’interprétation est disponible dans un délai maximal de 20 minutes après l’évaluation au triage. Si la salle de TDM est loin de l’urgence, il est recommandé d’orienter un usager chez qui on soupçonne un AVC aigu arrivant en ambulance directement à l’imagerie diagnostique et non à l’urgence. De même, la thrombolyse pourrait y être amorcée. Selon les recommandations canadiennes, une imagerie vasculaire, de préférence avec l’angiographie par tomodensitométrie (CTA), devrait être faite d’emblée s’il y a considération de traitement aigu. En situation non aiguë, le CTA est préféré, mais l’angiographie par résonance magnétique (ARM) ou le Doppler peuvent être considérés.

Finalement, selon la présentation clinique et l’évaluation médicale, d’autres examens complémentaires pourraient être pertinents si disponibles (par exemple IRM, Doppler cervical, échographie cardiaque).

Il est donc important que le département de radiologie établisse des protocoles d’accès afin de permettre à l’équipe de l’urgence d’obtenir rapidement et en temps opportun les résultats des examens.

Laboratoire

Tout comme l’imagerie, les résultats de laboratoire (FSC, INR, créatinine, glycémie, électrolytes) doivent être disponibles en temps opportun. Un délai maximal de 25 minutes après l’évaluation du triage est recommandé, bien que les résultats du laboratoire ne soient pas obligatoires dans toutes les situations cliniques pour initier un traitement de reperfusion.

Choix du bon traitement (spécifique à l'AVC ischémique)

La précision du diagnostic, le temps écoulé depuis l’apparition des signes et symptômes, l’état du parenchyme cérébral et des collatérales ainsi que l’atteinte ou non d’un gros vaisseau (artère cérébrale proximale) orientent l’équipe médicale vers les options thérapeutiques spécifiques à l’AVC ischémique en phase hyperaiguë.

Thrombolyse intraveineuse

Le traitement intraveineux par un agent thrombolytique (rt-PA) est efficace et sécuritaire, diminue la morbidité et la mortalité et améliore la qualité de vie des usagers ayant subi un AVC ischémique (INESSS, 2011). La fenêtre thérapeutique optimale établie se situe entre l’apparition des symptômes constants et un délai de 4,5 heures. Les études démontrent que la thrombolyse est la plus efficace et la plus sécuritaire lorsqu’elle est administrée le plus rapidement possible par rapport au début des symptômes. Il est donc recommandé que l’administration de la thrombolyse intraveineuse soit amorcée moins de 30 minutes après l’arrivée de l’usager à l’urgence (délai entre l’arrivée et l’injection – door to needle time).

Les bénéfices et risques de la thrombolyse doivent être discutés avec l’usager et/ou ses proches afin d’obtenir un consentement libre et éclairé. Toutefois, si l’usager n’est pas apte à discuter et si la famille ne peut pas être jointe, la thrombolyse intraveineuse devrait être amorcée, car il s’agit d’un traitement d’urgence reconnu.

Antiplaquettaires

Les usagers avec un diagnostic d’AVC ou d’AIT qui ne sont pas candidats à une thrombolyse devraient recevoir un traitement antiplaquettaire après exclusion de saignement par TDM cérébrale.

Intervention neuroradiologique

Cette option thérapeutique peut être offerte pour certains cas bien spécifiques. Ce choix thérapeutique n’est disponible que dans les milieux hautement spécialisés qui offrent un service de neuroradiologie d’intervention. Lorsque requis, l’équipe d’urgence AVC a la responsabilité de prendre contact avec les centres tertiaires pour discuter de cette intervention et la planifier avec eux.

La modalité d’intervention en neuroradiologie la plus fréquente est la thrombectomie mécanique endovasculaire. Elle est très efficace lorsqu’il s’agit de l’atteinte de l’artère cérébrale proximale et lorsque l’intervention est faite dans une fenêtre inférieure à 6 heures après le début des symptômes. Dans certaines situations, ce traitement peut toutefois être efficace dans une fenêtre allant jusqu’à 24 heures.

AVC : Surveillance post-traitement

Monitorage

L’évaluation fréquente et régulière de l’état hémodynamique et neurologique de l’usager est aussi importante que l’obtention des examens diagnostiques et les interventions thérapeutiques. La phase hyperaiguë d’un événement vasculaire cérébral est une période où l’état clinique peut changer rapidement en raison de l’étiologie, de la localisation et de l’étendue du territoire cérébral atteint.

Il est donc primordial que le monitorage des paramètres hémodynamiques et de l’état clinique de l’usager permette de repérer toute détérioration et qu’une PEC précoce soit assurée en cas d’instabilité, de perfusion sous-optimale ou de changement de l’état neurologique.

Dépistage de la dysphagie

La pneumonie d’aspiration est une complication fréquente de l’AVC. Le dépistage de la dysphagie est une façon simple et efficace d’identifier l’usager qui peut s’alimenter et prendre sa médication par voie orale de façon sécuritaire. Il faudra évaluer la capacité d’avaler et l’état nutritionnel et d’hydratation des usagers victimes d’un AVC dès que possible, idéalement moins de 4 heures après l’AVC. Un dépistage positif exige une évaluation plus approfondie par l’équipe de dysphagie le plus rapidement possible. L’équipe de l’urgence devrait s’assurer de noter spécifiquement si un problème de dysphagie a été noté lors de l’examen initial ou lors de l’évaluation à l’urgence.

Mobilisation précoce

La mobilisation précoce d’un usager ayant subi un AVC est importante. Elle fait partie de l’approche thérapeutique optimale dans le cadre de la promotion d’une récupération rapide et de la prévention des complications telles que la thrombophlébite, les contractures, les plaies de décubitus et les syndromes douloureux. Selon les recommandations, la mobilisation précoce est initiée à partir de 24 heures après l’AVC lorsque l’usager a reçu un traitement aigu, si la condition le permet et en l’absence de contre-indication médicale. Pour les autres usagers, il n’est pas requis d’attendre 24 heures.

AVC : Orientation

Admission à l’unité spécialisée en AVC

Les usagers ayant subi un AVC nécessitant une hospitalisation sont admis, dans les plus brefs délais, dans une unité AVC. L’unité AVC est un regroupement de lits (entité géographique distincte) doté d’une équipe interdisciplinaire spécialisée ayant développé l’expertise pour s’occuper de cette clientèle. Lorsque le volume d’AVC ne permet pas à l’installation d’avoir une unité spécialisée en AVC, il est recommandé de cibler une unité de soins dans laquelle les usagers AVC sont généralement admis. Cette approche permet d’optimiser la qualité des soins et des services prodigués à cette clientèle, puisque le personnel soignant est davantage critique face aux potentielles complications.

Selon l’organisation régionale des services, la condition clinique et le choix de l’usager, les centres hospitaliers n’ayant pas d’unité AVC développent des ententes avec les centres de référence pour assurer un transfert interétablissement rapide, efficace et sécuritaire.

AVC : Formation et maintien des compétences

Afin d’offrir des soins et services répondant aux normes attendues, l’équipe d’urgence doit avoir accès à la formation appropriée sur le diagnostic et le traitement de l’AVC-AIT en phase hyperaiguë. Il est important que l’ensemble du personnel de l’urgence connaisse les divers protocoles utilisés pour la prise en charge de l’AVC-AIT et qu’un processus d’évaluation soit mis en place.

L’équipe de l’urgence joue un rôle important en ce qui concerne l’information à transmettre aux usagers et à leurs proches sur les signes et symptômes d’un AVC-AIT, les facteurs de risques, les interventions diagnostiques et les options thérapeutiques. Il en est de même pour les complications éventuelles touchant les phases initiales du traitement.

Amélioration continue et indicateurs

Dans le cadre du programme d’amélioration continue de la qualité des soins et services pour la clientèle ayant subi un AVC-AIT, il est important de déterminer les indicateurs de qualité pertinents. Ceux-ci permettront à l’équipe d’évaluer objectivement les processus en cause et d’ajuster, le cas échéant, les services pour atteindre les cibles établies. L’établissement soutient ces activités pour l’ensemble des équipes impliquées dans le programme AVC, y compris l’équipe de l’urgence.

Les indicateurs retenus pour la phase hyperaiguë (0 à 24 heures) portent sur l’ensemble du processus, principalement sur les délais reliés à l’évaluation médicale initiale, à l’obtention de l’imagerie et de son interprétation, à l’administration de la thrombolyse (délai entre l’arrivée et l’injection) et, enfin, au dépistage de la dysphagie.

Accueil clinique et cliniques ambulatoires AVC-AIT léger

L’évaluation ambulatoire de l’AVC-AIT léger est une alternative sécuritaire et appropriée lorsque la condition clinique de l’usager le permet et que l’ensemble des interventions diagnostiques et thérapeutiques est disponible en temps opportun et conforme aux données probantes. Ainsi, la décision d’évaluer l’usager en mode ambulatoire est prise en fonction des risques de récurrence d’un événement vasculaire cérébral et de l’accès à une intervention rapide.

L’équipe de l’urgence considère lors de sa prise en charge différents éléments, comme l’heure et la date de l’apparition des symptômes, la présentation clinique, le niveau de risque de récidive d’un AVC et la sécurité de l’usager (par exemple risque de chute, dysphagie, etc.). La consultation des neurologues et des internistes, l’utilisation d’un protocole de prise en charge selon la stratification du risque, la formalisation de liens avec les services d’investigation et de diagnostic ainsi que la disponibilité des professionnels de la réadaptation permettent une prise en charge sécuritaire et une orientation de l’usager vers les services ambulatoires en temps opportun.

Lorsque l’usager quitte l’urgence pour une évaluation en mode ambulatoire, l’équipe AVC s’assure qu’une plage de rendez-vous est disponible et planifiée pour l’usager à la clinique ambulatoire spécialisée ou à l’accueil clinique. Pour assurer une transition harmonieuse, l’usager est en possession de la date et de l’heure de son rendez-vous ainsi que des coordonnées en cas d’urgence. L’usager reçoit les informations écrites sur les démarches à faire en cas de récidive des signes et symptômes d’alarme.