Une fois l’épisode critique terminé, les usagers porteurs de maladies cardiaques aiguës ou chroniques ont avantage à être suivis par leur médecin de famille. Ce dernier a la responsabilité de veiller à ce que l’usager ait accès aux soins et aux professionnels requis (par exemple, cliniques d’anticoagulants ou d’insuffisance cardiaque, équipe interdisciplinaire, etc.), lui permettant ainsi le maintien dans son milieu et une qualité de vie optimale.

Le suivi des malades cardiaques s’organise selon le Cadre de référence pour la gestion et la prévention des maladies chroniques physiques en première ligne. Le type de suivi suggéré au regard des maladies chroniques est basé sur une approche dite de tronc commun. En raison de la prévalence élevée des personnes atteintes de plus d’une maladie chronique, le modèle proposé regroupe dans un même programme toutes ces maladies.

L’équipe interdisciplinaire de première ligne en maladies chroniques et le médecin de famille assurent le suivi de ces malades. Le suivi systématique clinique de cette clientèle est l’outil privilégié. Il consiste en une approche qui suppose une réévaluation en profondeur des processus cliniques au regard des normes de pratique reconnues, des données probantes et du développement des rôles liés à la coordination et au suivi. Il favorise la coordination de tout l’épisode de soins, y compris les séjours à l’urgence, dans les autres unités de soins et dans la communauté.

L’équipe de suivi met à profit, selon les besoins, les ressources disponibles dans le réseau, soit une consultation avec un cardiologue ou encore la référence vers une clinique d’insuffisance cardiaque ou une unité de médecine de jour d’un centre hospitalier.