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Consultation médicale spécialisée

Introduction

Les médecins consultants de l’urgence jouent un rôle important dans le fonctionnement de l’unité. De ce fait, certains principes demandent à être respectés. Ces principes sont généralement inclus à la politique touchant les règles et procédures d’utilisation des ressources adoptée par le CMDP de l’établissement. En cas d’encombrement de l’urgence, il est d’ailleurs recommandé de prévoir des modalités particulières à cette politique afin de contribuer au rétablissement du taux d’occupation.

Chefs de département et de service

Parmi leurs mandats, les départements médicaux ont la responsabilité de porter une attention particulière aux éléments qui peuvent influer sur la durée du séjour ou retarder le départ de l’usager hospitalisé. La levée de tout obstacle au bon déroulement de l’épisode de soins ainsi qu’au départ des usagers fait partie de leurs préoccupations. Une politique de planification du congé soutenue par le CMDP, appliquée dès l’admission, contribue à limiter les délais d’attente prolongeant inutilement le séjour et occasionnant un obstacle à l’accessibilité aux unités de soins pour les usagers en attente d’un lit.

Pour réaliser ces objectifs, il leur faut veiller à obtenir la collaboration de tous les médecins offrant des soins aux usagers hospitalisés. À cet égard, il est indiqué que les chefs de département favorisent l’adoption de règles de fonctionnement, propres à un service ou à un département, afin d’assurer une homogénéité pour les types les plus fréquents d’épisodes de soins, en respect des guides de bonnes pratiques. Parmi les démarches départementales les plus pertinentes, notons :

  • la révision des politiques du département;
  • l’adoption de règles de fonctionnement reliées à l’objectif de contrôle et de réduction des durées de séjour, y compris celles touchant les infections nosocomiales;
  • l’évaluation de la pertinence des séjours;
  • l’adoption de règles permettant la participation active des autres professionnels aux efforts communs;
  • l’adoption de méthodes d’analyse et de suivi objectif des données (DRG, séjours d’une durée excessive, complications, etc.);
  • la réception des recommandations, des avis et des lignes directrices diffusés par le CINQ et le MSSS de même que la formulation d’une réponse à ces recommandations;
  • la mise en place d’une approche structurée dans le cadre de la hiérarchisation des mesures afin de répondre aux exigences en PCI, notamment au regard de l’organisation des lieux et de l’ingénierie (par exemple ventilation, équipement technique, chambres individuelles, etc.) et des mesures administratives (par exemple allocation de ressources matérielles et humaines suffisantes, etc.).

Pertinence des consultations

Les demandes de consultations effectuées à l’urgence doivent être pertinentes et basées sur l'évaluation et l'examen adéquat de l’usager par le médecin de l’urgence. Le DSMU doit établir une méthode d’évaluation de la pertinence des consultations demandées. De manière générale, les consultations médicales semblent doubler la durée moyenne de séjour (DMS) des usagers à l’urgence, sans compter le délai associé aux hospitalisations. D’après les travaux menés par l’équipe de la DSU, à l’échelle provinciale, en 2019-2020, l’incidence d’une demande de consultation sur la DMS serait une augmentation de 12,9 heures. Or, ce délai n'équivaut pas au délai de réponse à une demande de consultation, mais bien à la différence entre la DMS des usagers sur civière non hospitalisés avec consultation et la DMS des usagers sur civière non hospitalisés sans consultation. De plus, toujours pour la même année, la DMS des usagers non hospitalisés et sans demande de consultation était de 8,2 heures. À ce chapitre, le soutien du coordonnateur ou du chef médical de l’urgence est donc capital.

En plus d’être pertinentes, les consultations doivent être effectuées à l’endroit le plus approprié. Ainsi, les usagers nécessitant une consultation urgente sont gardés à l’urgence, tandis que ceux qui nécessitent un avis complémentaire, sans souffrir d’un problème à risque de détérioration précoce, devraient être orientés vers un service alternatif de type clinique externe, accueil clinique, médecine de jour ou même en externe.

Afin de prévenir l’encombrement de l’urgence, le chef d’unité de l’urgence, son coordonnateur et le chef médical, conjointement avec les différents services et départements, mettent en place les mécanismes d’orientation appropriés qui minimisent le nombre de consultations réalisées à l’urgence et favorisent ainsi l’accessibilité en temps opportun aux spécialités médicales.

Les demandes de consultation augmentent considérablement les DMS des usagers présents à l’urgence. Une décision rapide quant à la pertinence d’orienter ou non l’usager vers un médecin spécialiste est essentielle.

Afin de mieux soutenir le processus de décision du médecin consultant, il est préférable, dans la plupart des circonstances, que l’évaluation du médecin d’urgence ait considéré l’ensemble de la situation clinique de l’usager de même que la possibilité de réaliser la consultation dans un cadre autre que l’urgence. Cette approche permet entre autres d’éviter les consultations multiples, lesquelles allongent indûment le séjour à l’urgence.

Délai d'évaluation et de réponse aux consultations

Les délais prescrits de réponse et de décision des différents consultants sont régis par les règles d’utilisation des ressources entérinées par le CMDP. Néanmoins, dans la mesure du possible, la couverture médicale spécialisée devrait être assurée jusqu’à 20 h.

De plus, ces règles peuvent être modulées par certaines dispositions ayant préséance, dont le Plan de désencombrement de l’urgence, qui modifie les heures de couverture des consultants, et ce, en fonction du niveau appliqué du plan. En général, le délai moyen recommandé est de 2 heures entre la demande de consultation et la PEC de l’usager par le consultant et ce, tous les jours.

Tous les efforts devraient être faits pour respecter ce délai. La méthode recommandée pour arriver à cette fin est d’établir des procédures avec chaque département de l’installation et de voir à une harmonisation au sein de l’établissement, cela dans le but d’assurer une réponse de qualité et le respect des délais prescrits.

Enfin, rappelons que la PEC par un médecin consultant signifie également que ce dernier assure la réponse aux besoins de l’usager, en fonction de sa condition de santé. À moins d’une entente entre le médecin de l’urgence et le médecin consultant spécialiste, ce dernier prévoit la prise en charge complète de l’usager et sollicite, lorsque nécessaire, d’autres professionnels ou médecins spécialistes en consultation au dossier de l’usager. Ces règles de fonctionnement doivent être établies par le CMDP de l’établissement et faire preuve d’une rigoureuse concertation et compréhension entre les chefs de département.

Demandes de consultation de soir et de nuit

Des mécanismes doivent être mis en place pour les consultations qui ont lieu le soir et la nuit. Les dispositions s’y rattachant sont normalement décrites par les règles d’utilisation des ressources citées précédemment. Ces mécanismes tiennent compte du degré d’urgence de la situation de l’usager, du nombre d’usagers à l’urgence et, le cas échéant, des mesures découlant de l’application du plan de désencombrement. Tel que mentionné précédemment, le médecin de l’urgence privilégie la consultation en clinique externe, en médecine de jour, à l’accueil clinique ou en externe lorsque l’état de l’usager le permet. Dans l’éventualité où une admission était nécessaire selon la condition de santé de l’usager, l’heure de réalisation de la consultation ne devrait jamais être un frein à son admission, qui elle, peut être réalisée 24 heures par jour, 7 jours par semaine, peu importe l’unité de soins ciblée.

Surveillance des délais et réponses attendues des consultants

Les délais de consultation ayant des conséquences significatives sur la DMS des usagers et, par le fait même, sur les taux d’occupation des urgences, chaque installation doit établir un mécanisme de suivi des délais liés à la consultation basé sur :

  • le temps relatif à la demande;
  • le temps de réponse verbale;
  • le temps nécessaire à la prise de décision.

Selon la demande spécifique faite par le médecin d’urgence (consultation avec transfert ou à titre de suivis conjoints), le consultant peut décider, le cas échéant :

  • de donner congé à l’usager;
  • d’hospitaliser l’usager;
  • de diriger l’usager en clinique externe;
  • de suggérer le recours à un spécialiste d’un autre domaine;
  • de procéder à une investigation complémentaire et d’en assurer le suivi;
  • d’assurer les soins relevant de sa spécialité en concertation avec d’autres médecins impliqués au dossier;
  • de faire une recommandation à l’équipe médicale de l’urgence.

Il est possible, dans certains cas, que le consultant ait besoin d’examens supplémentaires à effectuer (procédures à respecter, plateau technique, etc.) pour signifier une décision finale. Il en avise aussitôt l’équipe de l’urgence et indique également sa position face à la PEC de l’usager. Il est primordial que l’ensemble des équipes impliquées s’assure que tous les moyens sont pris pour éviter les hospitalisations non pertinentes. Au terme de ses examens supplémentaires, une décision clinique doit rapidement être envisagée, à savoir si l’usager obtient un congé médical, s’il est admis sur en UHB ou sur une unité d’hospitalisation de courte durée.

L’utilisation des ressources de la communauté ainsi que la mise en place de procédures définies par les médecins et adoptées par le CMDP devraient être privilégiées. Pour certaines pathologies, le recours au processus de suivi systématique constitue un atout majeur pour limiter les délais d’attente et améliorer la prestation de soins. Il en est de même pour la prise en charge des usagers « grands consommateurs » ou de certaines autres clientèles particulières (par exemple en itinérance et en dépendance, en gestion de l’intoxication, etc.).

Les situations problématiques (délais d’attente indus, décisions difficiles, nécessité d’admettre en centre hospitalier l’usager en attente d’une place dans une autre ressource) doivent être spécifiquement évaluées par le coordonnateur de l’urgence. Si une décision ne peut être appliquée, l’information est transmise au DSP ou à son représentant afin qu’il évalue la situation et prenne une décision quant à la conduite à tenir.

Demande de consultation provenant de l'extérieur de l'urgence

Tout usager qui s'inscrit à l'urgence est d'abord sous la responsabilité du médecin de l'urgence, qu'il y ait une demande de consultation pour un médecin spécialiste ou non, et ce, jusqu’à la PEC de l’usager par le spécialiste.

Si l'état de santé de l’usager nécessite des soins urgents, le médecin de garde à l'urgence le prend en charge immédiatement. Cette situation permet d’éviter que l’usager présentant un risque élevé de morbidité subisse des complications en attendant son évaluation par le médecin spécialiste.

Le spécialiste qui attend la venue d’un usager référé dont la condition clinique exige des soins urgents doit communiquer avec le médecin de l’urgence afin de l’aviser de l’arrivée de ce dernier. Si le spécialiste est disponible à l’arrivée de l’usager à l’urgence, il le prend alors en charge. Le médecin qui oriente un usager de l’urgence vers un autre médecin pour une consultation a, quant à lui, la responsabilité de signifier au consultant l’urgence de la condition médicale, s’il y a lieu, ou tout élément important pouvant faciliter le processus d’évaluation.

L’envoi d’un usager à un médecin spécialiste, sans entente préalable entre le médecin ayant effectué la demande et le spécialiste, est contraire aux règles d’éthique et de bonne pratique et, à ce titre, ne doit en aucun temps être toléré. En un tel cas, un suivi est fait auprès du médecin demandeur afin de corriger la situation et de l’informer des procédures en vigueur relativement aux transferts des usagers.

Des mécanismes d’accès aux consultations spécialisées tels que l’Accueil clinique, l’hôpital virtuel et le Centre de répartition des demandes de services (CRDS) devraient limiter ces demandes aux seuls situations urgentes. À moins qu’une importante instabilité soit constatée dans la condition clinique de l’usager ou que sa vie s’en trouve menacée, les consultations en médecine spécialisée doivent être dirigées vers un autre service que celui de l’urgence et, donc, privilégier les services externes.

Si un usager n’est pas préalablement attendu par le spécialiste, mais qu’il dispose d’une demande de consultation en médecine spécialisée, le médecin de l’urgence en assure la pleine responsabilité. Il en évalue alors l’état et décide s’il doit être vu par le spécialiste en urgence ou sur rendez-vous.

La demande de consultation adressée directement au médecin spécialiste doit comprendre l’identification de l’usager, les renseignements médicaux pertinents, les résultats des examens récents effectués dans d’autres milieux et non disponibles à l’urgence, ainsi que les motifs de la demande ou les résultats attendus. L’infirmière du triage devrait, en ce cas, vérifier que le médecin spécialiste consulté est bien informé de la visite de l’usager et qu’il accepte de le prendre en charge à son arrivée. S’il ne peut être contacté ou s’il refuse la prise en charge, le médecin de l’urgence a la responsabilité de l’évaluation et de l’orientation de l’usager.

Gestion des transferts des usagers admis

Veuillez vous référer à la section Demandes de transfert des clientèles de l'urgence.

Dernière mise à jour : 12 juillet 2021, 10:44

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