• Gestion des admissions et des départs
• Équipes de liaison
• Modèles de coordination pour les personnes vulnérables
• Planification précoce de congés
• Unité d'hospitalisation brève
• Unité d'intervention brève

La littérature actuelle (Affleck, et al. 2013) démontre avec clarté que l’encombrement des unités d’urgence est fortement lié à la capacité d’un centre hospitalier d’admettre rapidement dans les différentes unités de soins les usagers ayant une demande d’admission. Toutefois, diverses mesures doivent être instaurées afin de contrer l’encombrement à l’urgence au regard des hospitalisations, notamment accentuer les congés même durant les fins de semaine ou répartir les admissions et les chirurgies électives tout au long de la semaine (McKenna, et al., 2019). Au même titre, le taux d’occupation est aussi lié à l’absence d’alternatives à l’hospitalisation pour certaines conditions.

Gestion des admissions et des départs

Différents moyens doivent être instaurés afin d’améliorer la fluidité du temps de transit ainsi que la gestion globale des admissions et des départs. Parmi ceux-ci, notons plus particulièrement :

• la formation d’un comité de gestion quotidienne des admissions et des départs;
• l’étroite communication entre le coordonnateur des admissions et celui de l’urgence;
• l’implication des chefs de service affectés à la gestion des lits;
• l’implication de l’équipe en prévention et contrôle des infections afin de déterminer le type d’hébergement pour prévenir et contrôler les infections nosocomiales;
• la mise en place d’équipes de liaison répondant aux besoins des clientèles identifiées;
• la mise en place d’une UHB;
• la mise en place d’une UIB;
• la planification du congé de l’usager dès son arrivée;
• la surveillance des usagers en niveau de soins alternatifs (NSA) et de ceux démontrant de longs séjours dans l’installation;
• le programme de gestion des grands consommateurs de soins;
• le plan de désencombrement de l’urgence, lequel inclut notamment un protocole de surcapacité.

Une installation éprouvant des problèmes d’encombrement de son unité d’urgence est susceptible d’instaurer ces divers mécanismes de gestion, lesquels peuvent être modulés selon l’achalandage ou le niveau d’application de son Plan de désencombrement.

Les établissements doivent adopter différents moyens pour améliorer l’efficience de la gestion des épisodes de soins, dont ceux-ci :

• adoption de politiques et de procédures relatives à l’admission, au séjour, à la fin des soins aigus et au départ;
• adoption d’une politique de planification des congés dans l’ensemble de l’établissement;
• application de critères d’hospitalisation et de gestion des lits;
• intégration de logiciels ou d’outils informatisés permettant la gestion de la fluidité hospitalière;
• mise en place de modalités d’utilisation des lits selon les spécialités, lorsque pertinent;
• établissement de modalités permettant aux spécialistes d’offrir des consultations dans les aires de débordement;
• détermination d’un nombre de lits pour les admissions prioritaires en vue d’éviter le recours à l’urgence;
• mise en place de modalités de consultation mieux planifiées auprès des autres spécialités;
• révision des modalités de transfert des usagers entre professionnels;
• révision, avec les partenaires en cause, de procédures visant la compression maximale des délais d’attente pour les orientations en hébergement et en réadaptation;
• mise en place de modalités de liaison avec l’équipe d’évaluation gériatrique, lorsque requis;
• application de l’AAPA tout au long du séjour hospitalier de l’usager et implantation des modèles d’urgences gériatriques afin d’éviter les prolongations de séjour;
• mise en place, pour la prévention et le contrôle des infections nosocomiales, d’un ensemble de politiques et de procédures concernant le service d’urgence;
• continuité dans l’application des politiques et des procédures de prévention des infections à l’urgence sont en place (CDC, 2015 ), qui comprend notamment :
  • une stratégie pour assurer la disponibilité en tout temps d’au moins une salle avec porte fermée pour les usagers possiblement atteints d’une infection transmissible par voies aériennes.
  • une politique et procédure en place respectant les recommandations du document Notions de base en prévention et contrôle des infections : hygiène des mains .
• mise en place de stratégies d’optimisation du potentiel d’utilisation de la chirurgie d’un jour et de l’admission le même jour pour les situations chirurgicales s’y prêtant;
• utilisation performante de la médecine de jour, de l’accueil clinique et des alternatives à l’hospitalisation;
• offre de services continus, 7 jours sur 7 pour les aspects directement impliqués dans le congé de l’usager.

Enfin, rappelons que les usagers admis, une fois leur départ effectué, ne devraient en aucun temps revenir vers le service d’urgence. Ainsi, dans l’éventualité où un usager admis verrait sa condition de santé se détériorer, il en revient aux coordonnateurs et responsables de la gestion des admissions que d’orienter l’usager vers l’unité de soins la plus appropriée à sa nouvelle condition clinique (par exemple vers l’unité coronarienne ou l’unité des soins intensifs).

Comité de gestion des admissions et des départs

Le comité de gestion des admissions et des départs est un comité interdisciplinaire se réunissant tous les jours afin de dresser un portrait de la situation concernant la disponibilité des lits, les départs prévisibles et l’encombrement présent ou appréhendé à l’urgence. Brève, cette rencontre est d’une durée d’environ 15 à 30 minutes.

Cette rencontre est l’occasion pour tous les acteurs désignés de partager l’état de situation actuelle de leur unité afin que l’installation établisse un portrait juste des secteurs encombrés ou en plus grande difficulté. Son rôle est aussi de mettre en place des moyens permettant d’accélérer le processus d’admission et de départ des usagers. Le comité peut se réunir à nouveau au cours de la journée si une situation extrême ou particulière se produit (sinistre, débordement majeur, afflux important à l’urgence, etc.).

Les membres du comité sont désignés par l’établissement et le comité est présidé par le coordonnateur ou le gestionnaire des admissions. Il est composé des gestionnaires des unités de soins et de l’unité d’urgence ou de leurs assistantes infirmières-chefs, du coordonnateur médical de l’urgence, au besoin, ainsi que du coordonnateur médical des étages, s’il y a lieu. Le DSP, la DSI ou leur représentant ainsi que le chef médical de l’urgence siègent à ce comité de façon ponctuelle. Il est recommandé qu’une infirmière du réseau de première ligne, un délégué en prévention et contrôle des infections, un représentant du secteur d’hygiène et salubrité et un coordonnateur des services sociaux y siègent également. Le comité doit disposer de données fiables, témoignant de la situation qui prévaut, en temps réel, tant à l’urgence que dans les unités de soins.

Coordonnateur des admissions et des départs

Considérant l’importance stratégique du rôle qui lui est dévolu, le coordonnateur des admissions et des départs doit avoir l’appui du président directeur général de l’établissement, du DSP, du représentant de l’installation, des chefs des différents départements et du CMDP. Ce rôle ne requiert pas d’être assumé par un médecin, mais peut l’être par un gestionnaire clinique, pourvu que le DSP apporte le soutien requis auprès des équipes médicales.

Les fonctions et rôles du coordonnateur des admissions et des départs s’adaptent à la complexité des activités de l’installation. Il veille à la coordination des admissions, des transferts, des séjours et des congés en favorisant l’interaction entre les différents intervenants. Il voit aussi à la fluidité de l’accès aux soins et services requis dans les unités de soins et soutient les interventions contribuant à désencombrer l’urgence, en tout temps.

De façon générale, les principaux objectifs rattachés à la fonction du coordonnateur des admissions et des départs touchent l’optimisation de l'utilisation des lits et des ressources du centre hospitalier ainsi que la diminution des durées moyennes de séjour au centre hospitalier.

Pour l’aider dans ses fonctions et afin de libérer plus rapidement les lits des unités de soins, il est possible d’ériger un « salon des départs » pour les usagers ayant reçu leur congé, mais qui sont dans l’impossibilité de quitter l’installation immédiatement (Franklin et al., 2020). Afin de disposer des lits ainsi vacants, il est également recommandé d’établir des priorités quant aux procédures de désinfection et de remise en disponibilité des lits des différentes unités de soins de l’installation. En ce domaine, plusieurs établissements ont implanté des exercices d’optimisation de type Lean et obtenu des résultats démontrant la validité de la démarche.

Partageant certaines fonctions en continuité, une collaboration étroite entre le coordonnateur des admissions, le chef d’unité et son coordonnateur ainsi que le chef médical de l’urgence est essentielle à l’obtention et au maintien des niveaux de performance requis.

À ce chapitre, outre celle au regard de la DMS des usagers sur civière, rappelons cette cible du MSSS à atteindre :

• délai moyen entre la demande d’admission et le départ de l’usager de l’urgence de 2 heures.

Comité de séjour et admission

Selon l’article 214 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, le CMDP d’un établissement est responsable de « contrôler et d’apprécier la qualité, y compris la pertinence des actes médicaux, dentaires et pharmaceutiques posés dans le centre ». Il doit également, pour offrir des services adéquats et efficaces aux usagers, prendre en compte l’organisation des services dans l’établissement et les ressources dont il dispose.

Par le biais de règlements qui doivent être adoptés par le conseil d’administration de l’établissement concerné, le CMDP prévoit la création de comités dont le statut devient officiel aussitôt le règlement adopté. Dans le cadre d’une saine gestion des activités touchant la fluidité du transit de la clientèle au sein de l’installation, un comité de séjour et d’admission doit être formé. Ce comité a notamment pour mandat d’étudier la question des séjours prolongés ainsi que la pertinence des hospitalisations et des admissions.

De façon générale, le comité de séjour et d’admission s’intéresse à la révision de l’utilisation du parc de lits de l’installation (pertinence et efficience) et met en place le processus nécessaire à la démarche.

Au Québec, un outil de suivi des épisodes de soins selon les diagnostics regroupés pour la gestion (APR–DRG) est disponible dans tous les centres hospitaliers et utilisé pour le suivi de leur performance, y compris la DMS. Il s’agit d’un système de classification des hospitalisations par diagnostic médical qui permet d’obtenir de l’information concernant la gestion des lits et la durée des séjours en relation avec les diagnostics médicaux. L’étalonnage avec d’autres centres hospitaliers comparables est possible, de même qu’avec l’ensemble des centres hospitaliers d’une région ou de la province.

Pour faciliter l’évaluation des mesures mises en place pour diminuer les durées moyennes de séjour, le comité de séjour se dote de tableaux de bord de gestion comprenant plusieurs indicateurs de la performance reliés aux épisodes de soins se déroulant soit aux unités de soins, soit à l’urgence.

Équipes de liaison

L’instauration de liens solides entre les ressources internes et externes de l’établissement est devenue une nécessité dans la gestion de l’urgence, et ce, qu’il s’agisse d’un CISSS/CIUSSS, d’un établissement non intégré ou d’une installation. En soutien et en complémentarité à l’urgence, les équipes de liaison ont pour mission d’assurer que la prise en charge par les ressources externes et l’orientation des usagers correspondent à leurs besoins lorsque leur état ne nécessite pas ou ne nécessite plus le recours à une infrastructure hospitalière. Ces équipes sont particulièrement efficaces auprès des usagers présentant des problèmes de santé complexes, multiples ou chroniques, notamment les personnes âgées de plus de 75 ans et celles souffrant d’un problème de santé mentale.

Afin de leur assurer une efficacité optimale, les équipes de liaison sont mises à profit rapidement et de façon proactive, minimisant ainsi les délais d’intervention et de prise en charge par les ressources externes pour éviter les hospitalisations (Cassarino, et al. 2019). Plusieurs initiatives émanent du réseau, où les équipes de liaison facilitent le transfert de l’information entre les services de soutien à domicile et ceux hospitaliers. Certains outils informatisés existent, notamment le SAIRC.

Parmi les clientèles les plus susceptibles de bénéficier de l’apport des équipes de liaison, mentionnons les personnes présentant les types de problèmes suivants :

• multiples pathologies chroniques ou complexes;
• perte d’autonomie;
• troubles mentaux;
• victimes de violence familiale ou conjugale;
• victimes d’agression sexuelle;
• dépendances;
• personnes en situation d’itinérance;
• problèmes psychosociaux;
• besoin d’assistance à domicile (trouble de mobilité temporaire ou permanent);
• idées suicidaires ou homicidaires;
• dont l'état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui.

Modèles de coordination des soins et des services pour les personnes vulnérables

Des modèles de coordination des soins et des services sont mis en place pour les personnes dont les problèmes de santé sont complexes ou chroniques. Par exemple, le suivi systématique, axé sur les activités interdisciplinaires, a une influence positive sur la diminution de la durée de séjour des usagers admis.

Cela a pour effet d’améliorer la disponibilité des lits et assure aux usagers de l’urgence un meilleur accès aux unités de soins. Ces modèles permettent une prise en charge plus efficiente de l’usager ainsi qu’une meilleure planification du déroulement intrahospitalier de l’épisode de soins et de sa continuité dans la communauté.

Ces approches de coordination et d’intégration profitent particulièrement aux personnes fréquentant davantage l’urgence (grands consommateurs), telles que les usagers en situation d’itinérance ou ceux atteints :

• d’insuffisance cardiaque;
• d’une maladie pulmonaire obstructive chronique;
• de problèmes de santé mentale persistants;
• de perte d’autonomie;
• de problèmes de dépendance.

Selon la nature des activités d’un centre hospitalier, le développement de spécialités comme l’oncologie, la cardiologie, la neurologie, la traumatologie ou la chirurgie orthopédique favorise la mise en place de suivis systématiques des usagers spécifiques à certaines pathologies.

Ces modèles intégrés prévoient la mise en place et le maintien de certaines activités, dont :

• le dépistage;
• un processus bien intégré de demandes de consultation;
• une prise en charge interdisciplinaire de l’usager;
• une orientation de l’usager respectant ses besoins et les critères particuliers du programme de soins auquel il est associé.

Ces modèles reposent essentiellement sur la présence d’un coordonnateur clinique attaché au suivi systématique des usagers, rôle habituellement tenu par une infirmière de liaison ou un travailleur social. Une infirmière clinicienne en gériatrie peut être un atout important pour assurer la liaison de l'urgence vers le milieu de vie des usagers en prévoyant les ressources nécessaires pour répondre aux besoins des personnes aînées. Cependant, la composition des équipes varie selon les besoins et les ressources de l’installation et selon les champs d’activités jugés prioritaires.

Planification précoce de congés

Tel que mentionné précédemment, la planification hâtive du congé facilite grandement l’arrimage des demandes pouvant émerger du séjour à l’urgence ou de l’hospitalisation (Trépanier, et al. 2017). Les demandes de consultation en services professionnels, de soutien à domicile et, de consultation dans un autre établissement/installation ou encore dans une ressource intermédiaire ou temporaire peuvent être orchestrées pendant le séjour des usagers. Or, l’opérationnalisation et la gestion des consultations ou encore l’organisation des services de manière précoce permettent d’assurer une meilleure fluidité dans la démarche des intervenants. Cela permet également de voir à combler les besoins de l’usager puisqu’une meilleure vue d’ensemble de la condition actuelle de celui-ci sera effectuée dans le temps. Et cette planification hâtive permettra au SAD d’arrimer son offre dans les délais requis, en vue du départ de l’usager du centre hospitalier.

Nonobstant de cette planification, il demeure impératif de valider la compréhension de l’usager sur sa condition de santé, les mesures à entreprendre en vue d’une consultation ou d’examens ultérieurs, de même que les recommandations rattachées à sa situation. La famille peut prendre un rôle important dans cette transmission de l’information. Malgré une charge de travail élevée, le congé médical de l’usager n’en demeure pas moins important et potentiellement une étape clé afin d’éviter un retour de consultation (Schenhals et al., 2018). La collaboration interprofessionnelle demeure un atout, et il est nécessaire que les services d’urgence mettent en place les stratégies afin d’encadrer les congés médicaux (Stevens et al., 2020).

Dès l’arrivée de l’usager, il est crucial de voir à la planification de son congé médical et de l’inclure, ainsi que ses proches, à la démarche, s’il y a lieu. Cette approche systématique contribue à la qualité et à la sécurité des soins, à la satisfaction des besoins des usagers ainsi qu’à une meilleure gestion des épisodes de soins.

Unité d'hospitalisation brève

Dans les unités d’urgence où l’achalandage est élevé, il est fréquent de retrouver une clientèle nécessitant le plateau technique de l’installation, mais présentant une condition qui s’améliore rapidement sous l’effet des traitements disponibles. Dans ces mêmes centres, on constate fréquemment un problème récurrent d’accès rapide aux lits d’hospitalisation. Lorsque ces deux conditions sont observées, la mise en place d’une UHB permet une meilleure gestion de ce type de clientèle à « évolution rapide » et permet une utilisation plus efficiente des lits dans les diverses unités de l’installation, contribuant ainsi à améliorer la fluidité intrahospitalière et à réduire l’encombrement de l’urgence.

Ce type d’unité est particulièrement indiqué lorsque le volume de clientèle avec condition clinique évoluant rapidement est suffisamment important pour en appuyer la création. L’UHB peut être l’avenue pour toutes clientèles répondant aux exigences d’admission, qu’importe la médecine spécialisée assurant l’admission.

Afin d’assurer leur efficacité, ces unités doivent répondre à des règles de fonctionnement strictes. Parmi les plus importantes, notons :

• l’admission des usagers respectant des critères précis;
• la désignation d’un médecin responsable des usagers de l’unité;
• la réévaluation fréquente de la condition des usagers ;
• la mise en place d’un système d’accès privilégié aux services diagnostiques;
• la limitation du délai de séjour maximal à une période de 24 à 48 heures;
• l’aménagement de l’unité à l’extérieur de l’urgence, mais à proximité.

Des mécanismes sont mis en place afin d’assurer que la durée de séjour à l’unité d’hospitalisation brève respecte les normes prescrites. Parmi ces mécanismes, citons :

• l’utilisation des OC, des ordonnances préimprimées et des plans de cheminement clinique;
• la collecte des données permettant de dresser un portrait précis des usagers séjournant à l’unité d’hospitalisation brève;
• l’analyse systématique des dossiers des usagers ayant fait des séjours excessifs à l’unité;
• l’évaluation formelle du degré d’efficacité de l’unité tous les six mois.

L’organisation de l’unité d’hospitalisation brève se fait à même les ressources du centre hospitalier. Il faut également se rappeler qu’il ne s’agit pas d’une unité d’observation et qu’elle ne constitue pas un lieu de transition pour les usagers en attente d’hospitalisation. Il est souvent préférable que le personnel médical responsable de l’UHB soit à l’aise avec une rotation rapide de la clientèle. À ce titre, l’implication des médecins participant aux activités cliniques de l’urgence peut représenter un avantage. L’organisation et le fonctionnement proposés de l’UHB sont décrits dans le document ministériel de référence  en la matière. Néanmoins, chaque service d’urgence prévoit les mesures de gestion les plus appropriées en fonction de la réalité de son installation, de la couverture médicale en médecine spécialisée et de l’implication des médecins d’urgence dans le suivi des usagers admis en UHB.

Unité d'intervention brève

Une UIB représente une alternative à l’admission traditionnelle. Parfois, cette nomenclature prend également la forme d’ « unité d’hospitalisation brève en psychiatrie (UHBP) ». Néanmoins, ce même service vise les usagers qui ne requièrent plus de soins d’urgence et dont l’hospitalisation n’est pas anticipée, mais qui nécessitent tout de même une poursuite d’observation, d’évaluation, de soins ou de traitements.

L’UIB se définit comme une unité d’hospitalisation assurant une démarche diagnostique, des soins et des services optimaux en fonction d’une approche misant sur la compression des délais reliés à l’investigation et à la prise de décision. Le concept sous-jacent à ce type d’unité repose donc sur une courte période de prise en charge de l’usager concerné afin de mieux définir le diagnostic.

Cette modalité d’hospitalisation permet de favoriser la diminution de la durée de séjour en centre hospitalier. Le but ultime est d’améliorer la qualité des soins tout en diminuant la durée moyenne de séjour à l’urgence. Elle doit comporter des caractères distinctifs nets qui la différencient des services offerts à l’urgence, à l’unité interne de psychiatrie, dans un hôpital de jour ou par une équipe de suivi intensif dans le milieu, ou de tout autre service prévu dans le parcours de soins. L’UIB joue un rôle qui ne peut pas être assumé par les autres unités ou programmes de soins en psychiatrie.

Voici quelques principes consignés soutenant la mise en place des UIB pour les établissements :

• l’UIB produit des services ayant une valeur ajoutée prouvée pour le bien-être et l’évolution clinique des usagers qui y sont admis;
• elle présente des avantages organisationnels qui améliorent la performance des soins offerts, autant en matière de ressources investies qu’en matière de résultats cliniques atteints;
• l’établissement s’assure que les balises de programme-cadre de l’UIB sont respectées et que la performance attendue est produite : clientèle cible, durée de séjour, résultats cliniques escomptés, arrimage fonctionnel avec les partenaires du réseau, etc.;
• l’UIB doit être attenante à l’urgence, sinon avoir des liens cliniques formels avec elle. Sous l’angle clinique, cette façon de faire est l’assurance de la meilleure intégration des ressources en santé physique, tant médicale que professionnelle, œuvrant à l’urgence et en psychiatrie;
• l’UIB cible une clientèle qui est admissible pour un court séjour, c'est-à-dire dont la durée d’hospitalisation prévue se situe autour de 48 à 72 heures.