Un modèle bien intégré de services de première ligne met à profit les services à domicile qui prennent la relève dès que l’épisode de soins aigus en milieu hospitalier est terminé. L’identification des usagers pouvant recevoir les soins ou le suivi nécessaires par le CLSC ou au cabinet de leur médecin favorise une meilleure utilisation des services de première ligne. Par le fait même, elle permet à l’urgence et au centre hospitalier de mieux réaliser leurs missions premières.

CLSC

Ainsi, l’urgence doit pouvoir orienter les usagers qui requièrent les services des CLSC par l’entremise d’une liaison efficace. Par exemple, on peut envisager l’affectation à l’urgence d’un centre hospitalier donné faisant partie du même centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) ou centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS), d’une infirmière ou d’un intervenant social rattaché à un CLSC. Des ententes en vue d’obtenir de tels services peuvent aussi être prises avec un CISSS ou un CIUSSS de proximité par les centres hospitaliers n’en faisant pas parti.

Dans le but d’assurer les services requis par la clientèle, il faut miser sur des modèles et des expériences ayant fait leurs preuves, notamment :

• la mise en place d’une équipe interdisciplinaire pour la prise en charge des personnes éprouvant des problèmes particuliers, par exemple celles souffrant de MPOC ou d’insuffisance cardiaque, les victimes d’AVC, les personnes vivant avec une démence ou une perte d’autonomie, celles vivant avec une déficience physique ou intellectuelle ou encore ayant un trouble du spectre de l'autisme, etc.;
• la mise en place d’équipes interdisciplinaires pour la prise en charge des personnes vivant avec des conditions mixtes telles que des problèmes liés au vieillissement (par exemple, la perte d’autonomie) et un problème de santé mentale;
• la mise en place de services accessibles et pertinents de soutien à domicile qui offrent le soutien requis pour les personnes présentant des incapacités et des conditions de santé instables nécessitant une couverture 24 heures par jour, sept jours par semaine;
• l’implication des services de soutien à domicile (SAD) dans les RPA afin de répondre aux besoins des résidents, en complémentarité avec les services déjà offerts par la RPA, dont les modalités de dispensation doivent être convenues dans une entente avec les CISSS ou les CIUSSS;
• les modèles et les expériences efficaces de réseaux intégrés de soins destinés aux personnes aînées en perte d’autonomie conduisant, entre autres, à la mise en place d’un guichet unique de services;
• les modèles d’arrimage des intervenants de première ligne (tous types de GMF, cliniques privées, CLSC, urgences, organismes communautaires) dans une approche axée sur l’usager et favorisant la continuité;
• la mise en place de stratégies pour la prise en charge des personnes avec des besoins psychosociaux (par exemple, victimes de violence, de pauvreté, vivant un deuil, des difficultés familiales, etc.);
• la mise en place d’un guichet unique, d’un centre de crise bien intégré et d’un suivi intensif dans la communauté pour les personnes souffrant d’un trouble mental (par exemple, la schizophrénie ou la psychose).

Il importe d’accorder une attention particulière aux interventions auprès des personnes les plus vulnérables, dont celles en perte d’autonomie, atteintes de maladies chroniques ou d’un problème de santé mentale qui consultent à répétition à l’urgence. À cet effet, il est important que le réseau local favorise des modes de fonctionnement permettant, en amont comme en aval, d’éviter que le recours à l’urgence soit la seule solution pour ces personnes. Pour ce faire, un programme destiné aux utilisateurs fréquents représente un outil indispensable.