Un modèle bien intégré de services de première ligne met à profit les services à domicile qui prennent la relève dès que l’épisode de soins aigus en milieu hospitalier est terminé. L’identification des usagers pouvant recevoir les soins ou le suivi nécessaires par le CLSC ou au cabinet de leur médecin favorise une meilleure utilisation des services de première ligne et, par le fait même, permet à l’urgence et au centre hospitalier de mieux réaliser leurs missions premières.

CLSC

Ainsi, pour les usagers ayant recours aux services des CLSC, l’urgence doit pouvoir les orienter par l’entremise d’une liaison efficace. Par exemple, on peut envisager l’affectation à l’urgence d’un centre hospitalier donné faisant partie du même CISSS/CIUSSS, d’une infirmière ou d’un intervenant social rattaché à un CLSC. Des ententes en vue d’obtenir de tels services peuvent aussi être prises avec un CISSS/CIUSSS de proximité par les centres hospitaliers ne faisant pas partie d’un CISSS/CIUSSS.

Dans le but d’assurer les services requis par la clientèle, il faut miser sur des modèles et expériences ayant fait leurs preuves, lesquels touchent notamment :

• la mise en place d’une équipe interdisciplinaire pour la prise en charge des personnes éprouvant des problèmes particuliers, par exemple les personnes souffrant de MPOC ou d’insuffisance cardiaque, les victimes d’AVC, les personnes vivant avec une démence ou une perte d’autonomie, les personnes vivant avec une déficience physique ou intellectuelle ou encore ayant un troubles du spectre de l'autisme, etc.;
• la mise en place d’équipes interdisciplinaires pour la prise en charge des personnes aux prises avec des conditions mixtes telles que des problématiques liées au vieillissement (par exemple la perte d’autonomie) et un problème de santé mentale;
• la mise en place de services accessibles et pertinents de soutien à domicile qui offrent le degré de soutien requis, pour les personnes présentant des incapacités et des conditions de santé instables nécessitant une couverture 24 heures par jour, et ce, 7 jours par semaine ;
• l’implication des services de SAD dans les RPA afin de répondre aux besoins des résidents, en complémentarité avec les services déjà offerts par la RPA, dont les modalités de dispensation doivent être convenues dans une entente avec les CISSS/CIUSSS;
• les modèles et expériences efficaces de réseaux intégrés de soins destinés aux personnes aînées en perte d’autonomie conduisant, entre autres, à la mise en place d’un guichet unique de services;
• les modèles d’arrimage des divers intervenants de première ligne (tous types de GMF, cliniques privées, CLSC, urgences, organismes communautaires) dans une approche axée sur l’usager et favorisant la continuité;
• la mise en place de stratégies pour la prise en charge des personnes avec des besoins psychosociaux (par exemple victime de violence, pauvreté, deuil, difficulté familiale, etc.);
• la mise en place d’un guichet unique, d’un centre de crise bien intégré et d’un suivi intensif dans la communauté pour les personnes souffrant d’un trouble mentale (par exemple la schizophrénie ou la psychose).

Il importe d’accorder une attention particulière aux interventions auprès des personnes les plus vulnérables dont celles en perte d’autonomie ou encore atteintes de maladies chroniques ou d’un problème de santé mentale qui consultent à répétition à l’urgence. À cet effet, il est important que le réseau local favorise des modes de fonctionnement permettant, en amont comme en aval, d’éviter que le recours à l’urgence soit la seule solution pour ces personnes. Pour ce faire, un programme destiné aux grands consommateurs représente un outil indispensable.