• Délirium
• Chutes, fractures et accidents vasculaires cérébraux
• Abus et négligence
• Polymédication
• Problèmes de dénutrition et de malnutrition
• Visites fréquentes à l’urgence et réadmissions

Il importe que l’équipe de l’urgence adopte une approche adaptée aux personnes aînées, qu’elle décèle rapidement le problème de santé et qu’elle décide du plan de soins et des traitements requis. La durée de séjour sur civière des personnes aînées, si elle ne peut être évitée, doit être la plus courte possible. L’expertise de l’équipe de gériatrie, mais également celle d’une réelle concertation interdisciplinaire, constitue un apport indéniable lorsqu’il s’agit de soutenir les intervenants de l’urgence dans la mise en place de l’AAPA pour les personnes aînées risquant de perdre leur autonomie.

Si l’on veut assurer efficacement la prise en charge des personnes aînées en perte d’autonomie à l’urgence, certains problèmes méritent une attention toute spéciale.

Délirium

L’infirmière du triage identifie rapidement chez un usager aîné un état confusionnel aigu afin de l’orienter de façon appropriée. Le délirium constitue en effet une urgence et doit être reconnu dès la PEC de l’usager. La détection du délirium se réalise par un outil standardisé (par exemple Confusion Assessment Method (CAM) ou le Recognizing Active Delirium As part of your Routine (RADAR)). Faut-il rappeler que le délirium constitue un symptôme à la condition clinique de l’usager et qu’une évaluation rigoureuse doit être opérée afin de le détecter hâtivement.

Les personnes à risque de développer un délirium sont notamment celles souffrant de troubles neurocognitifs majeurs ou d’une maladie vasculaire cérébrale, les usagers présentant une surdité ou un problème de vision, ceux souffrant d’une dépendance à l’alcool ou à des psychotropes ainsi que ceux qui sont sous contention ou immobilisés. Les membres de l’équipe soignante doivent constamment demeurer vigilants, car bien qu’un délirium ne soit pas présent dès l’arrivée de l’usager, il peut survenir à tout moment et sous différentes présentations.

Plusieurs interventions permettent de cibler cette condition des personnes aînées, notamment l’évaluation sur les signes vitaux, les signes neurologiques, la récente modification de la médication, les signes de déshydratation ou de la faim, la glycémie capillaire ou l’élimination (vésicale et fécale).

Afin de prévenir une décompensation ou le déconditionnement chez ces usagers, la prise de décision doit être rapide et ceux-ci doivent être admis ou libérés rapidement et ne jamais séjourner à l’urgence au-delà des normes relatives à la durée de séjour, soit 12 h. Aussi, d’autres interventions non pharmacologiques peuvent être promues envers le délirium chez l’usager, notamment en adoptant une approche communicative propre à celui-ci, en adaptant l’environnement de l’usager (par exemple l’accès visuel à un calendrier, à l’heure, à la journée, aux prothèses visuelles et auditives, etc). D’autres interventions fréquemment valorisées nécessitent une attention toute particulière, notamment la mobilisation des usagers, le soulagement de la douleur, la présence des personnes proches aidantes, la diminution des sources de bruits et autres stimulants la nuit ainsi que le retrait des outils médicaux non pertinents (par exemple moniteur cardiaque ou saturométrie).

Chutes, fractures et accidents vasculaires cérébraux

Les chutes, les fractures et les AVC sont les trois principales causes de perte d’autonomie chez les personnes aînées.

Les facteurs de succès pour un rétablissement maximal de la santé reposent sur :

• une PEC rapide;
• l’adoption d’une attitude qui tient compte de la vulnérabilité propre à ces usagers;
• la réadaptation précoce dès la deuxième journée suivant l’accident;
• la révision de la médication;
• l’information donnée à la personne proche aidante lorsqu’il est présent;
• dépistage de la dénutrition  et soutien à la personne.

Une PEC appropriée par l’équipe interdisciplinaire est alors importante dans le but d’assurer le soutien de la personne aînée. Une évaluation du domicile, au moment du départ de l’urgence des usagers à risque, peut s’avérer utile pour déterminer quels sont les obstacles (par exemple carpettes, seuils, meubles encombrants, mauvais éclairage, etc.) ou les habitudes de vie qui augmentent indûment les risques de chute. Cette évaluation est entreprise dans le cadre d’un continuum de services et les partenaires concernés sont avisés immédiatement de ces résultats. La PEC s’effectue rapidement. À ce chapitre, l’intégration des intervenants du réseau du CISSS/CIUSSS au DSMU représente un atout de tout premier plan.

Abus et négligence

Différents indices permettent d’évaluer à la fois le profil et le comportement de la victime potentielle, mais aussi ceux de l’abuseur probable, lorsque ce dernier est connu des professionnels de l’urgence. Bien que l’abus et la négligence soient présentés sous différentes formes (par exemple physique, économique et psychologique), une approche interdisciplinaire permet de mieux cerner les risques potentiels chez un usager aîné. En ce sens, un examen médical complet, l’observation de l’interaction entre l’usager, ses proches et les intervenants ou encore l’investigation diagnostique (par exemple par imagerie médicale ou avec des examens de laboratoire) sont des stratégies afin de détecter les abus. Les services d’urgence doivent repérer et dénoncer ces formes de négligence, les documenter, ajuster les interventions médicosociales, assurer le soutien psychologique avec les experts concernés et procéder au signalement, le cas échéant (Rosen et al., 2019).

Des mécanismes de dépistage d’abus physique, psychologique ou économique doivent être mis en place pour diriger vers un professionnel les personnes aînées qui en sont victimes. Par la suite la prise en charge de l’usager sera interdisciplinaire et une évaluation globale sera complétée. Plusieurs outils, rapidement accessibles et d’utilisation aisée, permettent de dépister la maltraitance ou l’abus physique, psychologique ou économique dont peuvent être victimes les personnes aînées, telle la « Fiche de validation de maltraitance  ».

Polymédication

Le vieillissement normal se caractérise par une série de changements physiologiques pouvant entraîner de multiples problèmes de santé chez la personne aînée. Il en découle souvent une multiplication des médicaments, situation dont les inconvénients sont généralement exacerbés en raison d’une vulnérabilité accrue.

Au moment de l’examen de la personne aînée à l’urgence, les médecins et les professionnels doivent tenter de reconnaître les signes d’effets secondaires reliés à la prise de plusieurs médicaments ou à leurs effets cumulatifs. De même, une attention particulière est portée au BCM et les ajustements requis sont mis en place.

En présence de personnes aînées prenant de nombreux médicaments, un pharmacien devrait collaborer au travail de l’équipe afin de bien orienter le plan de traitement et de s’assurer que les nouvelles prescriptions de médicaments ne provoqueront pas d’effets indésirables.

Problèmes de dénutrition et de malnutrition

Des modifications physiologiques liées au vieillissement, des facteurs socioéconomiques et d’éventuelles affections peuvent entraîner chez la personne aînée un problème de dénutrition ou de malnutrition. Cela prédispose cette personne à une plus grande fragilité, pouvant mener à une perte d’autonomie et à une exacerbation du risque de chute et de blessures.

Au moment de l’évaluation de la personne aînée à l’urgence, les médecins et les professionnels doivent être attentifs aux signes et aux symptômes liés à des problèmes de dénutrition ou de malnutrition. Un dépistage précoce de ces signes et symptômes à l’urgence permettra de poser un diagnostic médical plus précis et d’orienter adéquatement le plan de traitement.

Un nutritionniste devrait collaborer au travail de l’équipe afin de bien orienter le plan d’intervention, de s’assurer que les besoins nutritionnels de la personne seront comblés et d’organiser un suivi après que la personne aura obtenu son congé, particulièrement à la suite d’une hospitalisation. La collaboration du nutritionniste est souvent intégrée au suivi lors d’une hospitalisation, mais, si requis, il pourrait être envisagé de demander une évaluation pour un retour à domicile plus précoce. Enfin, outre l'évaluation de l'état nutritionnel, il est très important que le séjour à l'urgence n'aggrave pas l'état de l’usager en s'assurant que celui-ci soit nourri et hydraté adéquatement durant son séjour. L’alimentation et l’hydratation devraient être permises, jusqu'à preuve de contraire, et toujours selon la condition de santé de l’usager.

Visites fréquentes à l’urgence et réadmissions

Les visites fréquentes à l’urgence et les réadmissions des usagers aînés sont parfois inévitables. La non-disponibilité d’autres ressources de santé à certaines heures est parfois en cause. Le rôle de l’urgence en tant qu’agent identificateur de la clientèle vulnérable est essentiel. À ce chapitre, les Mécanismes de liaison avec les ressources présentes dans la communauté sont mis à profit. La collaboration est essentielle avec les équipes de SAD afin qu'une réévaluation des services soit réalisée dans l’objectif d'intensifier les services au besoin et ainsi, réduire les recours à l'urgence. Si la condition de l'usager le requiert, le SAD doit l’inscrire aux services offerts 24 heures par jour, 7 jours par semaine et l'informer de la procédure d'appel.

Les visites répétées peuvent aussi être le symptôme subtil d’un état de fragilité en installation ou non diagnostiqué. Des outils d’évaluation ou de repérage des clientèles vulnérables ou en perte d’autonomie doivent systématiquement être réalisés par le personnel de l’urgence, selon les conditions d’application des outils. À titre d’exemple, il est suggéré de compléter l’outil ISAR pour le repérage de la fragilité des aînés (Salvi et al., 2012) ou encore celui PRISMA-7 et ce, le plus tôt dans l’épisode de soins de l’usager. N’étant pas tous des outils d’évaluation mais plutôt des outils de repérage, il peut être envisagé, lorsqu’applicable, qu’ils soient complétés par un autre membre du personnel que l’infirmière.

Afin d’assurer la continuité, il importe qu’une fois le processus de dépistage et de repérage implanté, une suite y soit donnée afin que les personnes à risque identifiées reçoivent toute l’attention dont elles ont besoin lorsqu’elles retournent dans la communauté. Auprès des personnes de 75 ans et plus inconnues des services du soutien à domicile, l’évaluation par le PRISMA-7 représente un repérage préventif qui s’inscrit dans une approche populationnelle. Ce repérage est une information à l’intention des équipes du SAD.

Il se peut toutefois que ces visites soient la conséquence d’un traitement incomplet, du suivi d’une pathologie dont la complexité a été sous-estimée ou encore d’un manque de continuité des soins. Ces visites fréquentes peuvent aussi être le résultat d’un manque de ressources dans le milieu de vie de l’usager ou signifier qu’il n’a pas accès aux ressources appropriées à son état. Un suivi par une équipe interdisciplinaire et une évaluation rigoureuse adaptée à fois au contexte effervescent des soins d’urgence qu’à la complexité de la situation de santé d’une personne aînée permettent néanmoins de réduire les risques de retour en consultation et une meilleure orientation des décisions cliniques (Karam et al., 2015).

Il importe donc que la clientèle vulnérable, et particulièrement la clientèle aînée, soit assurée d’une continuité de soins permettant un rétablissement sécuritaire de son problème de santé lors de son congé de l’urgence. Cela permet de réduire significativement les retours inopportuns causés par un bris de service. L’implication des ressources de première ligne est de toute première importance.

Une attention particulière est apportée aux grands consommateurs de l’urgence pour trouver des solutions à long terme avec le CISSS/CIUSSS. Il ne faut également pas négliger les usagers qui viennent fréquemment à l’urgence ambulatoire, lieu qui peut constituer une façon pour eux de subir une évaluation de leur état de santé et d’obtenir un traitement et des services adaptés à leur état. Dans de telles situations, le cas peut être soumis à l’équipe gériatrique, qui tentera de déterminer la cause de ces visites fréquentes et de trouver des solutions.