• Aire ambulatoire
• Salle de réanimation
• Aire des civières
• Zone d’évaluation rapide

L’évaluation complète permet aux infirmières de réaliser une collecte de données globale pour ainsi attribuer un niveau de priorité à l’usager basé sur l’ÉTG. De ce niveau de priorité, l’infirmière doit par la suite orienter l’usager vers le bon secteur répondant à ses besoins cliniques. En fonction de la priorité et de la nature des soins, l’usager sera orienté vers une aire de traitement appropriée, soit l’aire ambulatoire ou l’aire civière, y compris la zone d’évaluation rapide (ZER). Son inscription sera effectuée soit par un accompagnateur, soit par un membre du personnel de l’inscription sans retarder le début des soins, dans l’éventualité où la condition clinique de l’usager nécessiterait une prise en charge immédiate. Dans les situations où le niveau de priorité est moindre et où l’usager est orienté vers l’aire ambulatoire ou vers la ZER, après le triage, ce dernier sera dirigé à l’inscription puis vers la zone d’attente. Tous les services d’urgence doivent se doter de critères d’orientation des usagers afin d’assurer une sécurité du processus d’évaluation et d’orientation des usagers, mais également afin d’encadrer une certaine uniformité des pratiques entre les infirmières et les médecins.

Pour les usagers qui ne sont pas retournés dans la salle d’attente, qui sont connus pour une bactérie multirésistante ou qui présentent des symptômes infectieux, les mesures de prévention et de contrôle des infections nécessaires (par exemple les précautions de type contact ou aériennes) doivent être mises en place immédiatement afin de prévenir leur transmission dans le milieu de soins.

Aire ambulatoire

L’aire ambulatoire des services d'urgence regroupe des usagers ayant des raisons de consultation médicales et/ou psychosociales dont la condition clinique ne nécessite pas une mise sur civière. Pendant leur attente de PEC médicale, des OC peuvent être appliquées afin, notamment, de soulager les usagers d’un inconfort, ou encore de rendre cette période d’attente entre l’évaluation au triage et la PEC médicale plus efficiente. En fonction de certaines problématiques de santé, une OC peut être appliquée et le médecin traitant aura déjà en main les résultats associés, au moment de la prise en charge de l’usager.

Qui plus est, dans la salle d’attente, il est possible de regrouper les personnes atteintes de symptômes d’infection respiratoire dans une aire d’attente distincte ou dans une section réservée, ce qui permet de limiter les risques de propagation et de contamination. Si les personnes symptomatiques sont dirigées dans une section réservée d’une salle d’attente commune ou un autre lieu commun d’attente et qu’aucune barrière physique ne les sépare des personnes asymptomatiques, il importe de s’assurer qu’une distance d’au moins deux mètres est respectée entre les personnes symptomatiques et les personnes asymptomatiques.

D’après la configuration des salles d’attente des urgences, il est également possible de prévoir des espaces dédiés aux femmes allaitantes.

Salle de réanimation

La priorité de l’urgence est la PEC des usagers présentant un risque immédiat de mortalité ou de morbidité. La salle de réanimation (aire de choc) est un lieu sécuritaire pour intervenir auprès d’usagers présentant des pathologies graves ou instables dont l’état critique nécessite des soins non disponibles dans les autres aires de l’unité.

L’aire de réanimation doit être munie d’un plateau technique permettant d’assurer la PEC répondant aux normes touchant la réanimation et la stabilisation de la clientèle. Cette aire demeure libre en tout temps afin de répondre à sa fonction et aux critères de salubrité correspondant aux interventions qui peuvent s’y pratiquer (interventions invasives). Les critères d’utilisation de cette salle doivent être connus de l’ensemble du personnel.

La stabilisation de l’état clinique de l’usager, après sa réception, doit être diligente, mais ne doit pas être prolongée. L’objectif poursuivi est d’orienter rapidement l’usager dont l’état est stabilisé ou en voie de l’être vers l’endroit le plus approprié afin d’assurer un traitement spécifique dans les conditions les plus sécuritaires possible. Les salles de réanimation ne doivent jamais pallier un problème d’accès aux civières afin de demeurer disponibles, en tout temps, pour les clientèles instables. Au même titre, la salle de réanimation n’est pas une extension de l’unité des soins intensifs et donc, ne peut servir à remédier au manque de lits de ce secteur.

L’équipe de l’urgence verra à statuer sur la durée maximale du séjour dans la salle de réanimation. Cependant, un séjour moyen de 1 heure avec un maximum de 2 heures devrait être préconisé afin que les ressources soient utilisées à bon escient.

L’une des conditions importantes pour assurer le succès de la prise en charge des usagers dont l’état est instable est la disponibilité des ressources humaines. Dans la majorité des situations, les ambulanciers avisent les intervenants de l’arrivée d’un usager dont l’état est instable. Le personnel infirmier et médical doit immédiatement se mobiliser et être prêt à accueillir cet usager. L’équipe pourra entreprendre sans délai les soins de stabilisation, de diagnostic et d’orientation définitive répondant à l’urgence de la demande.

Au moins une infirmière est attitrée à la salle de réanimation. Toutefois, cette infirmière doit participer dans les autres secteurs de l’urgence lorsqu’aucun usager n’y est soigné. Elle est immédiatement disponible pour s’y rendre lorsqu’un usager y est dirigé. Les règles de fonctionnement de l’équipe permettent une mobilisation rapide des autres membres du personnel lorsque la situation l’exige. Les membres du personnel en inhalothérapie et en technique de radiologie donnent priorité à la salle de réanimation dans leurs activités, mais également les médecins spécialistes consultants. Les rôles de chaque intervenant doivent être définis et connus de tous. À cet effet, le médecin responsable de la PEC devient le responsable de la coordination des activités en partenariat avec l’assistante infirmière-chef.

Parmi les éléments permettant l’atteinte des objectifs de qualité de PEC en salle de réanimation, il faut mentionner la priorité qui doit être accordée de façon non équivoque au traitement des demandes de bilans sanguins ou des requêtes d’examens diagnostiques. Celles-ci sont traitées de façon prioritaire par le service de laboratoire et de radiologie. Un système d’acheminement de prélèvement ou de requête rapide et fiable est disponible; la participation des PAB et des agents administratifs de l’urgence est requise afin que tout délai à ce chapitre soit minimisé.

Une revue systématique des situations qui se déroulent dans la salle de réanimation permet à l’équipe d’optimiser l’utilisation de cette aire et son fonctionnement.

Bien qu’il s’agisse de situations d’urgence et d’une PEC immédiate des usagers, le personnel doit impérativement porter l’équipement de protection adéquat lors des interventions. Comme il doit intervenir rapidement auprès des usagers avant d’avoir pleinement accès aux informations élaborées concernant les antécédents médicaux d’un usager ou sa condition immédiate, il demeure sécuritaire, préventif et adéquat de préconiser d’emblée le port de l’équipement de protection de base en toutes situations. En outre, des mesures additionnelles devraient être envisagées lors d’interventions médicales pouvant générer des aérosols en raison d’une manipulation artificielle des voies respiratoires d’une personne. Parmi les procédures concernées se trouvent notamment l’intubation et les procédures connexes (par exemple la ventilation manuelle ou l’aspiration endotrachéale ouverte), la réanimation cardiorespiratoire, etc.

Prise en charge de l’usager avec condition instable

L’urgence est intégrée au parcours de soins et l’équipe en place doit être en mesure d’offrir sans délai les soins optimaux pour les usagers souffrant de conditions instables. À l’exception de circonstances très particulières, un traitement urgent requérant une exécution immédiate ou le besoin d’accès immédiat à un examen plus approfondi ne doit en aucun cas être retardé par une référence à un médecin spécialiste ou un transfert à une autre unité de soins.

Outre les soins courants prodigués au regard des conditions habituelles observés au département ou au service de médecine d’urgence (DSMU), l’urgence doit être en mesure d’offrir les soins de réanimation et de stabilisation initiaux autant aux adultes qu’aux enfants, même si l’établissement est à vocation unique et que cette vocation est bien connue de la population. Les installations à vocation unique dotées d’urgence ou qui n’ont pas les ressources pour prendre en charge certaines pathologies doivent planifier des procédures de PEC initiale et de transfert dès l’arrivée d’un usager dont la condition clinique ne peut être traitée localement. La Catégorisation des urgences permet de mettre en lumière ces distinctions.

Règle de fonctionnement

Voici quelques exemples de situations justifiant qu’un usager soit directement dirigé à la salle de réanimation sans qu’une infirmière du triage ne réalise une évaluation exhaustive :

1. Arrêts cardiorespiratoires :
   • Usager réanimé ou non.
   • Usager pour qui une canule oesophago-trachéale (Combitube®) a été installée.
2. Instabilité des fonctions vitales ou neurologiques :
   • A & B :
     • Détresse respiratoire grave;
     • Support ventilatoire actif;
     • Hypoxie.
   • C :
     • État de choc;
     • Bradycardie ou tachycardie chez un patient symptomatique;
     • Hémorragie grave;
     • Malaise ou anomalie des signes vitaux avec diaphorèse profuse et/ou dyspnée.
   • D :
     • Coma ou atteinte de l’état de conscience;
     • État septique;
     • Status epilepticus.
3. Traumatisme à risque selon les critères établis par le réseau de services intégrés en traumatologie (y compris les brûlures graves).
4. Atteinte du système cardiovasculaire :
   • Infarctus aigu avec instabilité des signes vitaux;
   • Signes et symptômes compatibles avec un infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST (IAMEST).
5. Intoxication grave avec atteinte présente ou appréhendée des fonctions vitales.
6. Trouble de la thermorégulation :
   • Hypothermie (température rectale < 34°C);
   • Coup de chaleur (température rectale > 41°C).
7. Problèmes pédiatriques (enfants de moins de 14 ans) :
   • Critères précédents;
   • Instabilité des signes vitaux.
8. Accouchement imminent.

Aire des civières

Tel que recommandé dans les lignes directrices de l’OIIQ , les établissements devraient se munir de critères ou d’algorithmes cliniques permettant une orientation judicieuse des clientèles vers l’aire des civières. Ce procédé permet d’encadrer une pratique sécuritaire au triage et d’utiliser les civières à bon escient.

Notons à titre d’exemple les usagers susceptibles d’être contagieux ou immunosupprimés qui seront dirigés immédiatement dans un espace qui leur est réservé. Également, pour la clientèle pédiatrique, une bassinette (couchette) devrait être attribuée à l’enfant orienté vers l’aire des civières en fonction de son âge, par mesure de sécurité. Il n’est pas recommandé que de laisser les enfants en bas âge dans leur poussette, et ce, notamment afin de faciliter les évaluations et les interventions des professionnels.

Les usagers arrivant en ambulance ne nécessitent pas d’être automatiquement installés sur une civière. L’infirmière du triage, après évaluation, dirigera ces usagers vers l’aire de traitement appropriée. De même, le besoin de prolonger le séjour sur civière de tout usager qui y est initialement évalué doit être réexaminé. Il est tout à fait justifié de retourner un usager vers la salle d’attente si l’évaluation médicale ne conclut pas au besoin de maintien sur civière pour la poursuite de l’épisode de soins à l’urgence.

Zone d’évaluation rapide

La ZER a pour mission première d’offrir des soins de qualité en temps optimal, pour une clientèle urgente ou semi-urgente, dans un milieu qui facilite les interventions intensives rapides. La ZER permet entre autres de réduire les goulots d'étranglement d’usagers en attente de PEC dans l’aire des civières et pour qui la condition clinique ne nécessite pas un long séjour au service d’urgence. Ce modèle est tout particulièrement indiqué dans les milieux urbains avec de grands pics d’achalandage et où une diminution des départs avant une PEC pourrait être observée (Anderson et al., 2020).

Cette zone est distincte de l’aire ambulatoire et de l’aire des civières. L’ajout de fauteuils représente une offre de service supplémentaire à la population et ne vient pas modifier le nombre de civières fonctionnelles de l’installation. Tel que mentionné, l’objectif d’une ZER est d’offrir une alternative à un usager qui aurait normalement été traité sur civière afin d’y recevoir des soins. L’organisation de l’équipe soignante vise un retour à domicile de l’usager en moins de 12 heures, préférablement entre 4 et 8 heures.

La ZER n’est pas un «fast track» qui offre un service lors de pics d’achalandage pour une clientèle nécessitant une courte évaluation et un traitement simple suivi d’un congé.

Elle vise à améliorer différents paramètres, dont :

• la capacité d’absorber efficacement une augmentation de la clientèle;
• la durée de séjour de l’usager;
• le délai de la PEC médicale et de l’équipe soignante;
• la diminution du nombre d’usagers quittant sans être vus par un médecin;
• l’attribution mieux ciblée des civières à la clientèle ne pouvant être traitée en mode ambulatoire;
• la satisfaction de l’usager et de ses proches.

La philosophie de cette zone repose notamment sur le travail interdisciplinaire favorisant les interventions intensives rapides en visant une durée de séjour optimale à l’urgence. L’approche préconisée mise sur la compression de tous les délais associés à l’épisode de soins, du triage au congé de l’usager. L’équipe qui y travaille est interdisciplinaire, axée sur une collaboration interprofessionnelle qui concentre ses efforts sur la prise en charge de la clientèle dès son arrivée à l’urgence, et ce, jusqu’à sa sortie de l’unité. L’Association canadienne des médecins d’urgence recommande la mise en place d’une telle aire d’évaluation et de traitement pour les urgences qui ont un volume élevé d’usager (ACMU, 2013).

L’organisation et le fonctionnement proposés de la ZER sont décrits dans le Cadre de référence ministériel .