• Notes inscrites au dossier de l’usager
• Transmission de l’information médicale

Notes inscrites au dossier de l’usager

Il est reconnu que les infirmières et les médecins consacrent un temps considérable à la rédaction de leurs notes au dossier de l’usager. Bien que cela soit parfois perçu comme un frein à leur disponibilité clinique, il demeure essentiel que ces données reflètent de façon précise l’ensemble de l’épisode de soins à l’urgence. L’écriture doit d’être lisible afin d’éviter tout risque d’erreur.

Certains centres utilisent des moyens permettant de diminuer le temps consacré par les professionnels à la prise de notes : informatisation du dossier et implantation du dossier numérisé. Le modèle des fiches cliniques, telles qu’elles sont utilisées dans d’autres unités de soins, peut répondre à une documentation rigoureuse, complète et pertinente dans le dossier de l’usager. La mise en application de ces modalités permet une utilisation plus judicieuse du temps et des compétences des différents cliniciens impliqués dans la PEC des usagers. Par ailleurs, une fiche clinique harmonisée au sein d’un même établissement permet d’assurer une cohérence et une meilleure gestion du suivi de l’information au dossier de l’usager.

Si l’usager est connu pour une colonisation ou une infection avec une bactérie multirésistante ou une maladie à déclaration obligatoire (MADO), par exemple la tuberculose, cette information devrait être facilement repérable à son dossier.

Transmission de l’information médicale

L’urgence applique des procédures respectant la confidentialité dans la transmission de l’information médicale au médecin de famille et, lorsque cela est nécessaire, à tout autre intervenant appelé à offrir des services professionnels à l’usager après son séjour à l’urgence. Cette mesure est essentielle pour assurer la continuité et la qualité des soins ainsi que pour éviter une multiplication injustifiée des examens.

Un résumé écrit de la visite à l’urgence peut être remis à l’usager par le médecin de l’urgence s’il le juge approprié ou s’il y a nécessité pour la PEC par le médecin de famille. Ce résumé constitue un moyen acceptable et utile d’informer les intervenants qui assurent la prise en charge de l’usager à sa sortie de l’urgence. Toutefois, la transmission électronique des informations peut également représenter un atout considérable et devrait être privilégiée pour les situations s’y prêtant. Les médecins de famille et les différents sites offrant des soins de santé devraient, notamment, avoir accès aux résultats de laboratoire et de diagnostic, particulièrement pour les installations regroupées au sein d’un CISSS/CIUSSS. Pour les centres qui bénéficient d’un dossier informatisé, l’accès des analyses de laboratoire à l’intention du médecin de famille est un moyen facile d’informer ce dernier de façon objective des résultats d’investigation subie à l’urgence.

Un système de communication efficace doit être en place pour assurer la circulation de l’information relative au statut infectieux d’un usager et à sa PEC tout au long de son cheminement dans le milieu de soins. Certaines informations peuvent également être récupérées dans le Dossier Santé Québec (DSQ).

De façon à baliser la pratique à cet égard, il convient de rappeler que la transmission de l’information doit toujours demeurer confidentielle et respecter la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (RLRQ, chapitre A-2.1).