• Conditions pour prendre en charge un usager à l’urgence
• Transfert de dossier entre les médecins de l’urgence

La PEC de l’usager par le médecin s’effectue le plus rapidement possible à la suite du triage. Cette prise en charge respecte, dans toute la mesure du possible, les cibles opérationnelles de l’ÉTG.

Le médecin affecté aux soins des usagers est le premier responsable du respect des délais recommandés comme objectifs opérationnels. La mise en place de protocoles, d’OC ou de tout autre processus ayant les mêmes fins vise à accélérer la prise en charge et à soutenir le médecin dans la prise de décision en comprimant les délais d’accès à certaines données diagnostiques ou touchant l’évolution de l’usager (changement de la douleur après analgésie).

L’achalandage excessif à l’urgence peut expliquer certains délais de prise en charge. Une urgence efficace et bien gérée voit à corriger rapidement cette situation si elle est occasionnelle, ou à modifier son fonctionnement si elle est récurrente. Les services d’urgence peuvent entre autres établir des critères de priorisation des usagers dans l’aire ambulatoire appuyé sur l’ETG et les délais d’attente prolongés. Cet algorithme permet d’entrecroiser la priorisation des usagers selon leur condition clinique et les délais prolongés dans l’aire ambulatoire. Rappelons que les réévaluations par l’infirmière du triage permettent d’assurer la surveillance constante de la clientèle dans l’aire ambulatoire et que son jugement clinique de la priorisation des usagers prévaut, en tout temps, sur la durée de séjour.

Cette responsabilité relève du chef de département médical de l’urgence, qui peut, conjointement avec l’équipe médicale et les gestionnaires de l’urgence, proposer et implanter des modifications au fonctionnement ou ajuster les ressources médicales ou autres aux besoins de la clientèle. Des précisions concernant la Quantification de la main d’œuvre médicale sont disponibles à cette section.

Lorsque l’achalandage justifie la présence de plus d’un médecin à l’urgence, il est recommandé qu’un médecin s’occupe de l’aire ambulatoire et qu’un autre se charge de l’aire des civières afin que l’équipe puisse assurer le suivi adéquat de tous les usagers de l’urgence. Les infirmières s’assurent de la présence d’une procédure permettant aux médecins d’identifier l’infirmière responsable de chaque usager. D’autres mécanismes permettent de :

• constater l’heure d’arrivée des nouveaux usagers et leur niveau de priorité selon leur condition clinique;
• d’indiquer les usagers dont la durée de séjour est prolongée;
• d’identifier les usagers dont la condition clinique nécessite une réévaluation.

Pour éviter de prolonger les séjours, il est nécessaire de mettre en place une procédure de réévaluation prioritaire à l’aide de marqueurs visant à déterminer quels usagers doivent être revus par l’équipe médicale. De même, un mécanisme efficace de communication doit être mis en place afin que le médecin de l’urgence soit prévenu dès l’obtention des résultats des examens prescrits ou dès que l’usager est à l’urgence depuis plus de 8 heures. De façon générale, le médecin doit assurer l’orientation définitive des usagers qu’il a évalués et pris en charge au cours de son quart de travail (départ ou demande de consultation en médecine spécialisée). Seul un nombre minimal d’usagers tardivement évalués peuvent faire l’objet de transfert lors du changement de quart des médecins du DSMU.

Les normes soumises par le MSSS relativement à la durée de séjour des usagers sur civière sont les mêmes pour l’ensemble des établissements, qu’ils soient situés en région rurale ou urbaine, de statut universitaire ou non. Issues du Plan stratégique du MSSS 2019-2023, les cibles suivantes guident les établissements et les urgences dans leurs actions pour une meilleure prise en charge de la population.

Conditions pour prendre en charge un usager à l’urgence

Dans son rapport sur la complémentarité des services d’urgence, le Collège des médecins du Québec (CMQ, 1998) a proposé un canevas pour déterminer dans quelle mesure un médecin peut prendre en charge un usager.

Le principe directeur justifiant des critères de prise en charge des usagers a pour but d’éviter les délais d’attente dans l’administration des soins définitifs requis. Le médecin de l’urgence doit évaluer rapidement si son établissement est en mesure d’offrir les soins aux usagers qui consultent pour un problème aigu ou particulier et, le cas échéant, il doit assurer un transfert dans un milieu pouvant mieux répondre aux besoins déterminés.

Le médecin doit prendre immédiatement les mesures qui s’imposent pour le transfert de l’usager vers un établissement disposant des capacités de le prendre en charge, si les principes suivants sont respectés :

• le centre où il œuvre ne possède pas les ressources permettant d’évaluer adéquatement l’usager, d’établir un diagnostic et d’assurer une stabilisation initiale adéquate;
• la condition de l’usager ne relève pas d’une prise en charge systémique de type réseau – qu’il soit régional ou national (par exemple un réseau intégré de traumatologie) – exigeant un transfert même si l’établissement dispose des ressources nécessaires (par exemple un établissement non désigné en traumatologie).

Les modalités à respecter dans de telles situations sont décrites plus loin dans la section Organisation d’un transfert interétablissement.

De plus, afin que la PEC des usagers à l’urgence soit effectuée de manière adéquate, le personnel infirmier et médical doit être avisé en temps réel des avis à la vigilance lancés par les directions de santé publique régionales ou le MSSS en lien avec une situation représentant un risque infectieux, toxicologique ou environnemental particulier au niveau régional ou provincial.

Transfert de dossier entre les médecins de l’urgence

À la fin de chaque quart de travail, le médecin de l’urgence qui termine son service doit informer verbalement son remplaçant de l’état de tous les usagers qui se trouvent à l’urgence sous sa responsabilité. Il est important de spécifier que tous les usagers non orientés se trouvant à l’urgence relèvent du médecin en poste à l’urgence. Pour cette raison, celui-ci doit transférer les usagers en évaluation, mais sans orientation au collègue qui prend la relève. Il est fortement déconseillé de transférer des usagers non orientés séjournant dans l’aire des civières à un médecin qui n’est pas physiquement à l’urgence. Ce type de transfert contribue à augmenter les durées de séjour à l’urgence, en plus d’imposer un risque supplémentaire aux usagers, qui ne sont alors, techniquement, sous la responsabilité d’aucun médecin présent au DSMU.

Afin de minimiser les risques inhérents aux processus de transfert de responsabilité médicale, il convient de se référer aux règles définies et acceptées dans le milieu.

Le médecin qui débute son service prend donc sous sa responsabilité tous les usagers présents à l’urgence dont le transfert n’a pas été accepté par un médecin spécialiste ou par un autre médecin. Le médecin d’urgence doit connaître la condition médicale de tout usager de l’urgence relevant de sa responsabilité. Quoi qu'il en soit, advenant une détérioration de l’état d’un usager entrainant une instabilité, le médecin de l’urgence doit offrir l’aide médicale requise dans l’attente d’une PEC définitive ou de l’arrivée du médecin traitant. Ceci prévaut également pour les usagers déjà pris en charge en médecine spécialisée qui voient leur condition clinique se détériorer et pour qui le médecin traitant n’est pas physiquement présent à l’urgence mais appelé à se présenter auprès de celui-ci. Le médecin d’urgence doit donc assurer la PEC et le soutien médicalement requis pour la condition de l’usager présent à l’urgence en collaboration avec le médecin traitant.

Lorsqu’il y a plus d’un médecin en service, le médecin qui transfère un usager dans une autre section de l’urgence doit en aviser son ou ses collègues, même s’il décide d’assurer lui-même le suivi de cet usager. Lorsque plusieurs médecins d’urgence sont présents à l’urgence, des procédures claires doivent être établies afin que chaque usager y séjournant soit sous la responsabilité d’un médecin clairement désigné.