• Départ de l’usager
• Personne recevant du soutien à domicile
• Personne non connue du soutien à domicile
• Admission de l’usager
• Imagerie diagnostique lors des transferts interétablissements

Les situations nécessitant un retour de l’usager à l’urgence doivent être exceptionnelles. L’urgence n’est pas considérée comme une clinique externe ou une clinique sans rendez-vous. Les visites pour le suivi d’un usager doivent avoir lieu en dehors de l’urgence, soit en clinique externe, vers l’accueil clinique, en CLSC ou en cabinet privé, ou encore au sein d’une activité ambulatoire particulière. Dans l’éventualité où un usager devait consulter à nouveau à l’urgence à la demande du médecin, une évaluation complète au triage demeure néanmoins impérative.

Départ de l’usager

Dans certaines circonstances et en accord avec la philosophie du parcours de soins, la planification du départ de l’usager de l’urgence est établie par l’équipe. Le travailleur social ou l’équipe de liaison intervient au besoin, notamment pour les personnes aînées, les personnes handicapées, les personnes victimes d’agression, les personnes avec un problème de santé mentale et les personnes en situation d’itinérance. Ces professionnels devraient être interpellés rapidement au dossier afin de planifier le congé le plus tôt possible, car plusieurs étapes sont parfois nécessaires pour réaliser un plan de sortie optimal.

Au moment de son congé, l’usager doit, minimalement, recevoir :

• de l’information relativement à sa condition médicale et sociale;
• de l’information concernant les prescriptions liées à son état de santé;
• la date de son prochain rendez-vous en clinique, s’il y a lieu;
• des consignes sur l’interruption de son travail, s’il y a lieu;
• le résumé écrit de sa visite médicale, si le médecin le juge approprié, pouvant être acheminé au médecin traitant de l’usager;
• le rapport du consultant, s’il y a lieu.

Lorsqu'une personne consulte à l’urgence pour une situation de crise (par exemple pour idées suicidaires ou homicidaires, personnes dont l'état mental présente un danger pour elle-même ou pour autrui, etc.) ou qu'elle a été amenée dans le cadre d'une intervention du service de crise dans le milieu 24 heures par jour, 7 jours par semaine, il est de la responsabilité du personnel de l’urgence, lorsqu'ils orientent cette personne, de s'assurer qu'une évaluation rigoureuse des risques suicidaire, homicidaire ou de la dangerosité liée à l'état mental soit réalisée. Le personnel de l’urgence voit également à ce que des stratégies de sécurité puissent être identifiées et que des liens soient effectués vers les services sociaux ou communautaires appropriés (par exemple suivi psychosocial à court terme dans le RSSS, suivi dans un programme-service spécifique, centre de crise, centre de prévention du suicide, maison d'hébergement, organisme communautaire en santé mentale, etc.). Si la personne est en attente d’un service et que son état s'est détérioré, il est important de lui proposer des services complémentaires ou de s'assurer d'une prise en charge rapide par le RSSS.

Personne recevant du soutien à domicile

L’usager recevant des services de soutien à domicile fait l’objet d’un suivi dès son identification par l’infirmière du triage ou l’infirmière soignante. Les intervenants de l’urgence peuvent communiquer alors, dans les meilleurs délais, avec l’intervenant pivot assigné à la personne afin de permettre d'échanger les informations pertinentes sur la situation de l'usager et ainsi s'assurer d'un plan de services individualisé ajusté en fonction d'actions concertées. Le Système d'alertes informatisées pour le repérage des clientèles (SAIRC) est en cours de déploiement au niveau provincial permettant d’identifier plus facilement les usagers connus du SAD.

L’intervenant pivot, en collaboration avec l’équipe interdisciplinaire, doit s’assurer de revoir les modalités permettant d’éviter le recours à l’urgence pour des problèmes de santé qui pourraient être pris en charge au domicile ou dans la communauté. L’ensemble des intervenants concernés devrait apporter les ajustements nécessaires aux pratiques en cours afin d’améliorer l’efficacité et l’efficience des services tout en favorisant l’implication de l’usager et de ses proches dans cette démarche.

Personne non connue du soutien à domicile

Pour mieux répondre à cette clientèle qui est souvent identifiée lors d’un épisode de soins, il convient d’instaurer des protocoles d’orientation et de suivi adaptés aux besoins de l’usager en vue de lui offrir les services de soutien en externe (de courte ou de longue durée) ou les soins palliatifs à domicile que son état ou sa situation exige.

L’usager doit faire l’objet d’une évaluation appropriée et l’on doit lui proposer un plan d’intervention ou un plan de services individualisés dans des délais raisonnables, en s’assurant que sa sécurité n’est pas menacée ou compromise.

Grâce aux différentes équipes de liaison, des contacts et des ententes sont établis entre les intervenants de l’urgence et ceux d’autres secteurs, notamment le guichet d’accès aux services de soutien à domicile, comme les centres de crise et d’hébergement temporaire. Dans ce contexte, l’implantation d’approches mieux intégrées au sein des centres de santé et de services sociaux permet d’assurer une meilleure fluidité du parcours de soins et une plus grande accessibilité aux services répondant aux besoins de l’usager.

Admission de l’usager

La marche à suivre pour l’admission d’un usager aux unités de soins doit être clairement établie. Il faut pour cela tenir compte des différentes étapes liées au processus d’admission. Voici quelques exemples d’éléments à prendre en considération :

• l’admission d'un usager se trouvant à l'urgence ne doit en aucun cas être confirmée avant que le médecin consultant n’ait pris connaissance de la demande et accepté l'admission, à moins d’ententes en ce sens entre le DSMU et le service concerné. Dans certaines circonstances, le médecin de l’urgence peut admettre un usager s’il dispose de privilèges explicites délégués par le CMDP, s’il fait partie d’un groupe assurant l’hospitalisation ou, encore, s’il est le médecin traitant;
• les hospitalisations sont possibles 24 heures par jour;
• Le délai maximal entre la demande d’hospitalisation et le départ pour l’unité de soins est de 2 heures.

Les établissements doivent également prévoir des tests de dépistage pour les bactéries multirésistantes, comme recommandé par le CINQ, à effectuer dès l’admission à l’urgence.

Transfert de l’usager

Le médecin de l’urgence doit prendre en charge un usager dans l’urgence si, après évaluation, les éléments du guide d’exercice (CMQ, 1998) proposé par le Collège des médecins du Québec sont respectés. Si ces éléments ne peuvent être respectés, le médecin a l’obligation de prendre immédiatement les mesures qui s’imposent pour le transfert de l’usager vers l’établissement approprié. Chaque DSMU doit avoir une politique approuvée par le conseil d’administration de l’établissement concernant les transferts interétablissements.

À cet égard, l’établissement instaure une politique de transfert, des protocoles d’entente et des corridors de services avec des institutions dotées de ressources appropriées. L’accès aux soins et aux services doit être rapide ou respecter un délai déterminé dans le protocole d’entente. L’équipe médicale du centre hospitalier receveur prend la responsabilité de l’usager dès son arrivée à son centre.

Toutefois, le retour de l’usager vers le centre initialement demandeur doit être organisé dès que le centre receveur spécialisé a répondu à la demande de services et assuré les soins nécessaires. Le retour au centre receveur est réalisé en respect de la Circulaire ministérielle de novembre 2011 portant sur ce sujet.

De plus, pour les établissements situés en région rurale, il est pertinent d’établir des corridors de services, des ententes et des modalités d’accès aux spécialistes des diverses disciplines (dont la médecine d’urgence). Ces ententes ou modalités peuvent reposer sur un soutien à distance (par exemple communication établie par un système de télésanté, téléphone, visioconférence, télémétrie, etc.), pour permettre la prise en charge initiale des usagers par l’établissement local ou encore leur rétention sécuritaire à ce niveau.

Organisation d’un transfert interétablissement

La préparation pour un transfert interétablissement doit respecter les règles de pratique afin d’en assurer la sécurité et la pertinence. Parmi les considérations particulières devant régir ce type d’activité, mentionnons les principes suivants :

• la responsabilité du transfert d'un usager vers un autre centre hospitalier revient à l’équipe médicale qui transfère l’usager, soit le médecin en service à l’urgence ou le consultant qui en a initialement accepté la prise en charge;
• sauf s’il y a eu entente préalable (par exemple en traumatologie), aucun transfert vers un autre centre hospitalier ne peut être effectué sans que le médecin traitant ait communiqué avec le médecin qui doit recevoir l’usager pour s'assurer que celui-ci accepte le transfert. Qui plus est, si l’usager est transféré en médecine spécialisée dans un centre receveur, le médecin de l’urgence doit d’abord être avisé et accepter le transfert de cet usager par le médecin traitant du centre receveur. Si la condition de santé de l’usager le permet et en fonction de l’achalandage de l’urgence, une entente peut être faite pour déterminer à quel moment cet usager sera transféré vers le centre receveur. L’infirmière responsable de l’usager s’assure de transmettre un rapport verbal sur l’état de l’usager à l’intention de l’infirmière qui le prendra en charge au centre receveur;
• le médecin traitant a la responsabilité de stabiliser la condition médicale de l’usager avant son transfert, à moins d’indications ou de conditions particulières l’en empêchant;
• la stabilisation inclut l’évaluation adéquate de l’état de l’usager et la phase initiale d’un traitement approprié pour que, selon une probabilité raisonnable et en respect des guides de pratique, le transfert immédiat de l’usager n’entraîne pas son décès ou une atteinte sérieuse de ses fonctions ou de ses organes;
• pour assurer une stabilisation minimale de l’usager avant le transfert, on doit, lorsque cela est nécessaire :
  • maintenir la perméabilité des voies aériennes.
  • contrôler l’hémorragie, le cas échéant.
  • immobiliser adéquatement l’usager.
  • préparer un accès veineux pour l’administration de solutés ou de transfusions sanguines.
  • administrer les médicaments prescrits.
  • prendre toutes les mesures nécessaires pour assurer le monitorage et la stabilité optimale de l’usager durant le transfert.
• le médecin traitant détermine, si requis, quel type d’accompagnateur sera nécessaire en fonction des besoins de l’usager: médecin, infirmière, inhalothérapeute, etc. Un mécanisme doit être mis en place pour assurer rapidement la disponibilité de l’accompagnateur – soit dans un délai de moins de 30 minutes – et pour que son remplacement à l’urgence soit effectué, le cas échéant;
• le médecin traitant doit inscrire au dossier les ordonnances nécessaires pour assurer le bon déroulement du transfert de l’usager. Une copie du dossier de l'urgence, des résultats des examens de laboratoire disponibles et des radiographies récentes, ainsi qu’un résumé des éléments pertinents du dossier antérieur doivent accompagner l’usager.

Lorsqu’il y a un accompagnateur professionnel, celui-ci doit utiliser un formulaire sur lequel sont inscrites les prescriptions; ce formulaire sert aussi à inscrire les notes prises durant le transfert par l’accompagnateur et les notes relatives à l’état de l’usager au moment de sa prise en charge par le centre de destination. Une copie du formulaire est laissée dans le centre de destination et la copie originale est insérée au dossier de l’établissement qui effectue le transfert.

Le professionnel accompagnateur doit être formé et compétent, et l’établissement doit faire en sorte qu’il lui soit possible de communiquer en tout temps avec le médecin de l’urgence ou le médecin attitré durant le transfert.

Dans des circonstances particulières, certains usagers devraient bénéficier d’un accompagnement médical. En fonction des propositions du CMQ (2005), il est recommandé d’évaluer le besoin de transfert chez :

• tout usager ayant présenté un arrêt cardiorespiratoire durant son séjour à l’urgence;
• tout usager dont les signes vitaux ou neurologiques sont instables;
• tout usager ayant eu un infarctus aigu du myocarde et :
  • se trouvant en état de choc ou présentant une hypotension (TA systolique < 90 mm Hg) avec risque d’instabilité.
  • présentant une bradycardie sévère symptomatique (< 45/minute) ou un bloc AV du 2^e ou 3^e degré.
  • ayant présenté une arythmie ventriculaire maligne (tachycardie ventriculaire soutenue, tachycardie polymorphe ou fibrillation ventriculaire).
  • présentant des complications mécaniques (CIV aiguë, rupture du muscle papillaire avec insuffisance mitrale sévère, etc.).
• tout usager intubé susceptible de présenter des complications durant le transport ;
• toute femme sur le point d’accoucher lorsque le premier centre receveur ne peut garantir la sécurité de la mère et de l’enfant ;
• tout usager présentant une affection qui risque, durant le transfert, d’entraîner le décès ou une atteinte sérieuse des fonctions ou des organes.

Dans toute situation jugée pertinente par le médecin de l’urgence, un accompagnement médical est également indiqué. À noter également que lorsque l’usagé transféré est colonisé ou infecté avec une bactérie multirésistante ou la possibilité d’une maladie infectieuse transmissible est évoquée, des mesures de prévention et contrôle des infections doivent être prises, selon l’agent pathogène connu ou soupçonné (le syndrome présenté), avant, pendant et après le transport.

La politique de transfert de l’établissement inclut clairement la conduite à tenir concernant les modalités de communication avec les centres receveurs et les transporteurs, les délais acceptables selon la catégorie d’urgence, les critères relatifs au choix des professionnels accompagnateurs, les OC, les formulaires de notes, l’équipement et les médicaments contenus dans la trousse de transport. Pour toute information complémentaire entourant le transport, veuillez vous référer à la section Services d’évacuations aéromédicales. Également, pour toutes précisions concernant les transferts interétablissements pour la clientèle de traumatologie, veuillez vous référer à la section Trajectoire - Traumatologie ou encore au guide de référence de l’INESSS sur les exigences relatives aux établissements exploitant une installation de soins aigus dans le réseau québécois de traumatologie.

Imagerie diagnostique lors des transferts interétablissements

Afin de prendre une décision éclairée et adaptée à la condition de l’usager, le centre receveur doit préalablement pouvoir consulter les images diagnostiques ayant été réalisées au centre demandeur, où a initialement été pris en charge l’usager. Ainsi, le centre demandeur a la responsabilité de rendre disponibles les images pour le centre receveur dans le délai le plus court possible suivant leur réalisation. En situation d’urgence, dans les cas de suspicion d’AVC ou de traumatologie, à titre d’exemple, il n’y a aucun délai d’attente justifié à la suite de la réalisation d’un examen d’imagerie pour procéder au transfert des images vers le centre receveur. De plus, comme stipulé dans l’article 101 de la Loi concernant le partage de certains renseignements de santé , les renseignements de santé d’un usager peuvent être communiqués sans son consentement écrit, dans les cas prévus à l’article 60.4 du Code des professions  et à l’article 19.0.1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux . Ces conditions s’appliquent notamment dans des situations urgentes de transfert interétablissement, et il est impératif que les centres demandeurs et receveurs travaillent en étroite collaboration dans l’échange de ces importantes données.

Gestion des transferts des usagers admis

Précisons que tout usager admis provenant d’une autre installation ne doit, en aucun temps, séjourner ou transiter par l’urgence du centre receveur. Il est attendu qu’en toutes situations, les préarrangements entre le centre demandeur et le centre receveur aient tous été effectués avant le départ de l’usager du centre demandeur. Puisque les usagers admis transférés interinstallations utilisent fréquemment le transport ambulancier et conséquemment, transitent par le garage de l’urgence, il est attendu que l’urgence ne soit que le passage de l’usager vers sa chambre d’hospitalisation. L’unique exception à cette règle de gestion des transferts des usagers admis se limite à la situation où un usager aurait gravement décompensé cliniquement pendant le transfert et que l’unité receveur ne peut gérer une telle condition clinique. Cette transition par l’urgence se fera rapidement, le temps de rediriger l’usager vers l’unité de soins la plus opportune, majoritairement une unité des soins intensifs ou l’unité coronarienne.