• Présence médicale à l’urgence en région rurale
• Soutien à l’équipe médicale en place
• Formation en soins critiques
• Mécanisme de dépannage
• Activités prioritaires et partage des tâches
• Risque de fermeture de l’urgence

La mission des urgences des régions rurales est la même que celle des urgences des milieux urbains. Elle vise à assurer l’accessibilité aux soins d’urgence au bénéfice des populations du territoire desservi. Toutefois, les établissements en région rurale offrent des services de santé en fonction de leur capacité et des ressources à leur disposition. Bien que ces milieux souffrent parfois de pénurie de ressources médicales de façon chronique, le maintien de l’accès ne saurait être discuté. En effet, les populations qui y ont accès sont dépendantes des services offerts localement lorsque les soins urgents ne sont pas disponibles à l’intérieur d’un temps d’accès raisonnable. Il revient aux établissements de définir les modalités d’offre de service des soins urgents sur son territoire.

Ces installations doivent pouvoir compter sur des procédures de transfert rapide lorsqu’elles ne disposent pas localement des ressources spécialisées requises pour prendre en charge un usager. À cet égard, comme en centre urbain, une bonne connaissance des services offerts par le CISSS/CIUSSS et le RLS représente un élément incontournable du fonctionnement de l’unité d’urgence et du centre hospitalier.

De plus, les instances régionales doivent s’assurer de la mise en place de protocoles d’ententes interinstallations reconnues auxquels participent les CISSS/CIUSSS et les RUISSS. Ces ententes touchent, entre autres, les principales pathologies observées à l’urgence et dont le traitement dépasse la capacité de l’installation. Les principes de transfert sont établis en fonction de la hiérarchisation des services requis et respectent les modalités décrites à la directive ministérielle concernant les transferts interétablissements.

Au-delà de leur mission propre, les urgences rurales prodiguent encore souvent, pour des raisons d’organisation et de disponibilité des ressources médicales, des services de première ligne qui pourraient être rapatriés au sein des GMF et des cliniques du territoire. Bien que ces activités soient parfois assurées par l’urgence depuis longtemps, elles doivent faire l’objet de réorientation vers le milieu dûment mandaté si les conditions le permettant sont présentes.

Présence médicale à l’urgence en région rurale

L’organisation médicale en région rurale favorise le recrutement à l’urgence d’un médecin polyvalent, apte à offrir d’autres services médicaux tout aussi essentiels pour la communauté tels que : l’obstétrique, la pédiatrie, la prise en charge de clientèles vulnérables et les soins palliatifs. De ce fait, le travail à l’urgence ne constitue pas l’unique activité du médecin d’urgence en région, bien que l’installation doive considérer la présence en permanence d’un médecin à l’urgence comme une priorité.

L’établissement, le DSMU et le département de médecine générale déterminent par règlement interne le nombre de quarts de travail qu’un médecin doit offrir à l’établissement, en tenant compte de l’équipe médicale présente à l’urgence. Si le nombre de médecins est insuffisant, il importe de prévoir des mesures pour pallier ce problème et éviter de surcharger l’équipe médicale déjà présente. Le DSP s’assure que la charge de travail est équitablement distribuée entre tous les membres du département de médecine générale, dont les médecins de l’urgence.

Par ailleurs, il importe de spécifier que, lorsque cela est possible et que le nombre de médecins est suffisant, l’établissement a tout avantage à avoir dans son équipe quelques médecins qui ont choisi de faire de l’urgence leur activité principale. Par contre, si le nombre de médecins est restreint, ce choix crée une grande vulnérabilité en cas de départ et engendre un haut risque d’interruption de service. Toutefois, l’offre de prestation de services médicaux par un médecin doit être considérée même si elle comporte des particularités compliquant parfois l’élaboration des horaires de garde. Il revient à l’établissement et au médecin de trouver un compromis satisfaisant les besoins populationnels, ceux de l’établissement et ceux du médecin impliqué.

Soutien à l’équipe médicale en place

Les CISSS en région rurale mettent en place un mode de communication qui permet un accès facile et rapide au réseau préhospitalier ainsi qu’aux spécialistes des centres de référence. L’utilisation de la visioconférence et l’envoi des radiographies par imagerie numérique (systèmes PACS, téléradiologie) sont aussi des atouts importants pour les régions et territoires particulièrement éloignés. Les RUISSS contribuent à mettre en place des liens entre les régions rurales et universitaires.

Certains éléments apparaissent opportuns pour faciliter le travail du médecin à l’urgence :

• création et mise en application de protocoles d’entente avec des installations de plus haut niveau pour les transferts, lorsque requis, et les consultations à distance;
• recours à la télésanté;
• formation continue adaptée;
• soutien médical pour le médecin moins familier avec les situations complexes;
• disponibilité des médecins du territoire pour combler les besoins de l’urgence;
• procédure de rappel en période de grand achalandage.

En région rurale, le médecin spécialiste agit habituellement à titre de consultant tout en offrant certains services thérapeutiques et diagnostiques de sa spécialité, sans toutefois prendre en charge les usagers hospitalisés.

Formation en soins critiques

La complexité de la tâche à l’urgence est un facteur de stress largement reconnu pour le personnel médical et cette complexité apparaît d’autant plus grande en région rurale. Elle s’explique par l’isolement du médecin et l’absence de ressources médicales spécialisées immédiatement disponibles. À cet effet, la formation continue revêt toute son importance et permet aux médecins et aux infirmières d’améliorer leurs connaissances et leur performance en présence de situations complexes.

Au Québec, des mesures visant à maintenir les compétences ont été conçues à l’intention des médecins omnipraticiens. En effet, ceux-ci ont accès à vingt jours de ressourcement par année si leur lieu de pratique est dans une région désignée, et à 7 jours si leur lieu de pratique est situé dans une région non désignée. Il est également possible de planifier son propre programme de perfectionnement grâce au cumul des jours de ressourcement, ou encore à l’aide d’une bourse de perfectionnement.

Mécanisme de dépannage

Dans les régions rurales, il est souvent difficile d’assurer l’accessibilité des services médicaux dans les urgences. L’article 30.00 de l’Entente générale des médecins omnipraticiens  prévoit un mécanisme de dépannage et en balise le fonctionnement.

Une installation peut donc bénéficier du mécanisme de dépannage ainsi institué et faire appel à des médecins pratiquant à l’extérieur de son territoire afin d’assurer le remplacement temporaire d’un médecin dans sa tâche habituelle ou l’ajout ponctuel des ressources nécessaires pour compléter les horaires de garde. Les modalités de cette entente appliquent des conditions de rémunération et de remboursement du temps et des frais de déplacement des médecins omnipraticiens qui y sont inscrits et, de ce fait, autorisés à effectuer du dépannage. Pour avoir recours à ce mécanisme, l’établissement doit préalablement obtenir l’autorisation du Comité paritaire FMOQ-MSSS sur le Dépannage .

Le mécanisme de dépannage constitue un levier, parfois incontournable, au maintien de l’accessibilité aux soins urgents et essentiels à la population. Le médecin dépanneur doit adapter sa pratique aux règles, aux procédures et aux coutumes de l’établissement ainsi que respecter ses obligations déontologiques. Comme stipulé au Code des professions et par le CMQ, le médecin est responsable des examens demandés et doit convenir d’une procédure pour que les rapports de ces examens soient analysés et qu’au besoin, un suivi soit assuré. L’établissement doit soutenir le médecin omnipraticien dépanneur afin de favoriser l’application de ces mesures.

Activités prioritaires et partage des tâches

Devant un risque d’interruption de services à l’urgence, le DSP et le chef du département d’urgence revoient les activités de tous les médecins de l’installation. Tous les efforts sont initialement orientés vers la recherche de solutions locales en vue de maintenir les activités à l’urgence. Il est inacceptable d’envisager la fermeture de celle-ci.

De plus, l’équipe des médecins spécialistes de l’installation, lorsque présente, doit aider l’urgence par une révision de ses activités. Ce soutien peut se manifester par une plus grande disponibilité des médecins, ou encore par le soutien accordé par les spécialistes aux médecins non familiers avec la prise en charge de pathologies complexes.

Risque de fermeture de l’urgence

La fermeture de l’urgence est un risque potentiel, particulièrement présent en région rurale, en raison du manque d’effectifs. Cependant, l’urgence est un service essentiel et sa fermeture n’est pas acceptable, tant en région rurale qu’en région urbaine.

Dès qu’il y a un risque imminent de rupture des services de l’urgence, l’installation applique son plan d’action (plan de contingence), qui inclut minimalement les mesures suivantes :

• le DSP, le chef médical de l’urgence et le chef du département de médecine générale doivent solliciter l’aide et la collaboration des médecins du département de médecine générale afin d’éviter toute interruption de service à l’urgence. Le DSP doit également solliciter le soutien des médecins spécialistes. Ceux-ci sont en mesure de soutenir le département de médecine générale en difficulté en révisant, de façon temporaire, leur participation aux activités liées à l’hospitalisation;
• le spécialiste qui accepte de prendre à sa charge des usagers hospitalisés contribue à réduire la tâche des équipes de médecine générale, ce qui permet d’accroître la disponibilité des médecins omnipraticiens à l’urgence;
• le chef médical de l’urgence doit réviser à la hausse les heures de disponibilité de chaque médecin pour assurer le maintien des services de l’urgence;
• le chef médical de l’urgence et le DSP doivent modifier les heures de présence à l’urgence pour assurer une meilleure répartition des effectifs médicaux, par exemple instaurer une couverture de 24 heures à l’aide de 2 quarts de 12 heures plutôt que 3 quarts de 8 heures ou encore, 1 quart de 10 heures jumelé à 1 quart de 14 heures, si cela n’est déjà fait;
• le DSP doit solliciter le soutien de l’établissement afin d’entreprendre des actions auprès des autres installations de son territoire : faire appel au soutien des médecins de la région en leur demandant d’inscrire leur nom à la liste de garde ou de participer à des activités liées à l’hospitalisation;
• le DSP ou l’établissement doit obligatoirement aviser la Direction des services d’urgence du MSSS de la problématique afin de bénéficier de soutien et de conseils.