Le suivi des personnes atteintes de maladies chroniques et des personnes aînées est un enjeu important. Le Cadre de référence pour la prévention et la gestion des maladies chroniques physiques en première ligne a été diffusé par le MSSS au cours de l’automne 2012 et favorise l’intégration des différents volets du parcours de soins par le partage des pratiques innovantes locales et régionales ainsi que par la diffusion des données probantes.

Chaque CISSS/CIUSSS a la responsabilité de mettre en place de tels services afin d’éviter des visites à l’urgence. Le Programme national de santé publique (PNSP) vise la mise en place de ces services de santé publique relativement à l’adoption de modes de vie et à la création d’environnements sains et sécuritaires pour l’ensemble de la population. Ils permettent d’agir, de façon intégrée, en amont de plusieurs problèmes de santé évitables, tels que les maladies chroniques, les problèmes liés au poids, les problèmes de santé buccodentaire, les traumatismes non intentionnels, les problèmes associés à l’environnement physique ou au milieu de travail ainsi que certains problèmes de santé mentale et d’adaptation sociale. Enfin, les services du PNSP visent également la prise en compte de l’enjeu du vieillissement afin d’améliorer la capacité du réseau de la santé et des services sociaux à prévenir l’apparition et les conséquences des maladies chroniques le plus tôt possible dans la vie des personnes.