• Prise en charge initiale
• Infarctus aigu du myocarde et options thérapeutiques : angioplastie et fibrinolyse
• Suivi des usagers par le médecin de famille

Tout usager qui se présente à l’urgence avec des symptômes suggérant des problèmes cardiaques aigus est rapidement évalué au triage, en vue d’établir la priorité de la PEC médicale selon l’ÉTG .

Prise en charge initiale

Devant tout symptôme susceptible de traduire un problème cardiaque aigu (par exemple ischémie, arythmie, etc.), l’infirmière s’assure d’obtenir immédiatement un ECG. Elle entreprend, au même moment, l’application d’une série de protocoles en conformité avec les OC locales approuvées.

L’ECG initial demandé par l’infirmière du triage doit être réalisé, par tout autre personne habilitée à effectuer un ECG, à l’intérieur d’un délai de 10 minutes et être ensuite immédiatement présenté au médecin d’urgence. Cette rapide coordination assure une PEC respectant la priorité déterminée à l’ÉTG mais principalement, permet d’identifier tout risque nécessitant une attention immédiate. L’utilisation de protocoles pour les principales pathologies cardiaques permet d’uniformiser les pratiques. Selon le tableau clinique, le médecin procède à l’évaluation de l’usager et offre un traitement sur place ou opte pour un transfert vers une installation spécialisée en respect des ententes de service entérinées lorsque la condition clinique de l’usager le requiert.

Pour s’assurer d’une gestion adéquate des usagers souffrant de problèmes cardiaques, les principes suivants doivent être respectés :

• le personnel qui prend en charge ces usagers doit avoir bénéficié d’une formation spécifique sur les pathologies cardiaques ainsi que sur la gestion, la manipulation et la surveillance des moniteurs cardiaques;
• il est recommandé d’uniformiser les pratiques en établissant des OC élaborées conjointement avec l’équipe de cardiologie (par exemple la demande d’ECG avec ou sans laboratoires sanguins après un épisode de douleur rétrosternale);
• ces usagers doivent faire l’objet d’une prise de décision clinique rapide, or, une démarche d’évaluation claire est essentielle afin de minimiser le risque de morbidité ou de mortalité;
• il est préférable que les usagers souffrant de problèmes cardiaques soient regroupés dans une même aire d’observation à l’intérieur de l’urgence où une équipe soignante adéquatement formée pourra assurer la surveillance appropriée;
• les usagers dont les signes vitaux sont instables et dont l’état n’est pas rapidement stabilisé devraient être redirigés vers l’unité coronarienne ou vers les soins intensifs. L’usager sous monitorage cardiaque dont l’état nécessite un séjour prolongé (≥ 24 heures) avant qu’une décision définitive ne soit prise à son sujet doit être hospitalisé;
• une collaboration interdisciplinaire entre cardiologues, médecins d’urgence, médecins de famille, pharmaciens et infirmières est nécessaire afin d’améliorer la qualité des soins et des services.

Les membres du personnel infirmier et médical prenant en charge les usagers de cardiologie bénéficient d’une formation spécifique pour le traitement de ces usagers. Ainsi, le personnel médical possède minimalement, une formation avancée en réanimation cardiaque de type ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) et APLS/PALS (Pediatric Advanced Life Support) pour les services d’urgence concernées, une formation sur la reconnaissance de l’IAMEST sur l’ECG, ainsi qu’une formation sur l’administration de la fibrinolyse. Il connaît également les ententes de service avec les centres spécialisés desservant son installation, le cas échéant.

Les infirmières, quant à elles, doivent minimalement détenir une formation pour la réanimation cardiorespiratoire. La formation en réanimation cardiovasculaire avancée comprenant la PEC des clientèles avec une arythmie sévère constitue un atout fortement encouragé. À noter que cette formation demeure essentielle afin de travailler auprès de la clientèle en salle de réanimation. Une formation spécifique en pharmacologie, incluant une connaissance des agents fibrinolytiques et leur administration, en détection des arythmies ainsi qu’en lecture des ECG peut faire partie du programme d’orientation et de maintien des compétences à l’urgence. Au plus tard dans les six premiers mois suivant l’obtention d’un poste à l’urgence, l’infirmière devra, afin qu’elle puisse être en mesure d’assurer une surveillance adéquate de l’activité cardiaque des usagers sous sa responsabilité, prouver l’obtention d’une formation complète sur les arythmies cardiaques.

Infarctus aigu du myocarde et options thérapeutiques : angioplastie et fibrinolyse

La prise en charge des usagers en IAMEST a évolué vers une approche systémique et systématique.

L’intervention coronarienne percutanée primaire (ICPP) demeure le traitement de choix, bien que le traitement par thrombolyse soit toujours une option thérapeutique reconnue par la littérature lorsque les délais d’accès recommandés au traitement de revascularisation par angioplastie ne peuvent être respectés.

La précocité du diagnostic est primordiale afin d’amorcer le traitement de revascularisation, par thrombolyse ou par angioplastie, le plus rapidement possible. Le temps écoulé entre le début des symptômes et l’intervention permettant la reperfusion coronarienne est déterminant au regard de son succès. Pour les usagers en IAMEST se qualifiant, les processus hospitaliers doivent être revus afin d’assurer que la thrombolyse soit administrée dans les 30 minutes suivant l’arrivée à l’urgence. Les processus doivent également permettre la réalisation d’une ICPP dans les délais prescrits, lorsque cette intervention est possible et indiquée, en orientant les usagers vers le centre spécialisé le plus près.

Si un transfert interhospitalier s'avère nécessaire vers un centre hospitalier offrant l'intervention coronarienne percutanée, celui-ci doit se faire dans les 30 minutes suivant le triage.

L’objectif premier de la prise en charge de l’usager victime d’un IAMEST est que le traitement de revascularisation soit administré dans les délais les plus courts.

Le MSSS a publié un rapport incluant un Algorithme clinique pour les cliniciens qui œuvrent dans le réseau. Présenté sous forme d’affiche, l’algorithme clinique a pour but d’offrir le traitement optimal aux personnes atteintes d’un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST, et ce, dans le meilleur délai. Au chapitre du traitement de l’IAMEST, il est recommandé que :

• la réalisation de l’ECG préhospitalier et la transmission à l’urgence des interprétations positives pour le diagnostic de l’IAMEST soient une priorité locale et régionale;
• l’orientation directe des usagers vers un centre d’hémodynamie soit privilégiée et structurée selon des corridors de transfert préétablis pour les usagers victimes d’un IAMEST présumé lorsque le temps de transport ambulancier est de moins de 60 minutes;
• si l’équipe d’hémodynamie est présente dans l’installation et a été avisée de son arrivée, l’usager soit dirigé vers ce service directement sans passer par l’urgence.

Suivi des usagers par le médecin de famille

Une fois l’épisode critique terminé, les usagers porteurs de maladies cardiaques aiguës ou chroniques ont avantage à être suivis par leur médecin de famille. Le médecin de famille a la responsabilité de veiller à ce que l’usager ait accès aux soins et aux professionnels requis (par exemple cliniques d’anticoagulants ou d’insuffisance cardiaque, équipe interdisciplinaire, etc.), lui permettant ainsi le maintien dans son milieu et une qualité de vie optimale.

Le suivi des malades cardiaques s’organise selon le Cadre de référence pour la prévention et la gestion des maladies chroniques physiques en première ligne. Le type de suivi suggéré au regard des maladies chroniques est basé sur une approche dite de tronc commun. En raison de la prévalence élevée des personnes atteintes de plus d’une maladie chronique, le modèle proposé regroupe dans un même programme l’ensemble de ces maladies.

L’équipe interdisciplinaire de première ligne en maladies chroniques et le médecin de famille assurent le suivi de ces malades. Le suivi systématique clinique de cette clientèle est l’outil privilégié et consiste en une approche qui suppose une réévaluation en profondeur des processus cliniques au regard des normes de pratique reconnues, des données probantes et du développement des rôles liés à la coordination et au suivi (par exemple gestionnaire d’épisodes de soins, gestionnaire de cas, infirmière clinicienne de liaison et intervenant-pivot). Il favorise la coordination de tout l’épisode de soins, y compris les séjours à l’urgence, dans les autres unités de soins et dans la communauté.

L’équipe de suivi met à profit, selon les besoins, les ressources disponibles dans le réseau, soit une consultation avec un cardiologue ou encore la référence vers une clinique d’insuffisance cardiaque ou une unité de médecine de jour d’un centre hospitalier.