Ministère de la Santé et des Services sociaux
Information pour les professionnels de la santé
Vaccinologie pratique
Immunodépression
L’immunodépression, congénitale ou acquise, est la réduction plus ou moins importante des réactions immunitaires d’un organisme contre un antigène. Les personnes immunodéprimées ont un risque accru d’infections graves avec une morbidité et une mortalité plus importantes.
L’évaluation de l’immunodépression pour déterminer si un vaccin peut être administré se fait sur une base individuelle, soit par le vaccinateur selon les recommandations du PIQ concernant les thérapies immunodépressives, soit par l’équipe traitante. Il reste la responsabilité conjointe du patient et de son professionnel traitant d’être au fait de l’état d’immunodépression ou non de la personne : en cas de doute le vaccinateur se référera à l’équipe traitante.
Pour des informations détaillées, voir Calendrier de vaccination, Autres vaccins recommandés et Immunisation des sujets immunodéprimés 
dans le Guide canadien d’immunisation.
Généralités
Causes d’immunodépression importante
Déficience immunitaire congénitale (ex. : syndrome de Di George, agammaglobulinémie ou hypogammaglobulinémie).
Leucémie, lymphome, myélome multiple ou cancer non hématologique (immunodépression causée par la maladie, la chimiothérapie ou la radiothérapie).
Agents immunodépresseurs (chimiothérapie, radiothérapie, corticostéroïdes, agents biologiques [voir Thérapies immunodépressives]).
Déficits immunitaires acquis (ex. : infection par le VIH et sida).
Impacts de l’immunodépression sur la vaccination
La réponse immunitaire humorale ou cellulaire, ou les deux, est diminuée.
En plus de la vaccination de base, des vaccins additionnels sont recommandés.
Certains calendriers de vaccination sont modifiés, par exemple le calendrier du vaccin HB (posologie différente).
Les vaccins vivants atténués (VVA) sont généralement contre-indiqués pour éviter des effets indésirables consécutifs à une réplication incontrôlée du virus vaccinal.
Le tableau suivant présente des situations où les VVA peuvent être administrés malgré un contexte qui pourrait laisser croire à l’immunodépression. Les situations décrites n’entrainent pas une immunodépression assez importante pour représenter une contre-indication aux vaccins vivants atténués.
| Situations | Précisions |
|---|---|
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Corticothérapie non-immunodépressive |
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Histoire de cancer |
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Maladies auto-immunes (ex. : sclérose en plaques, maladie de Crohn, lupus, arthrite rhumatoide) |
Les VVA peuvent être administrés car ces maladies ne sont pas en soi immunodépressives; mais leur traitement peut l’être (immunomodulateurs, immunosuppresseurs) |
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Asplénie anatomique ou fonctionnelle |
L’asplénie entraîne un risque d’infection par les bactéries encapsulées (Hib, Men, Pneu) sans toutefois altérer les autres composantes du système immunitaire. Les VVA peuvent être administrés. |
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Si l’équipe traitante juge que les VVA peuvent être administrés en fonction du déficit immunitaire et des bénéfices escomptés. Le vaccin BCG est toujours contre-indiqué |
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Inhibiteurs du complément (ex. : eculizumab, ravulizumab) |
On peut administrer les VVA |
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La dialyse est associée à une atteinte du système immunitaire, mais n’entraine pas une immunodépression assez importante pour représenter une contre-indication aux vaccins vivants atténués |
Principes généraux
Maximiser les bénéfices et minimiser les risques potentiels de la vaccination.
Vacciner la personne lorsque sa réponse immunitaire est maximale :
- Avant la détérioration prévisible d’une situation (ex. : avant une splénectomie chirurgicale ou une chimiothérapie);
- Après l’état d’immunodépression, si cet état est temporaire (ex. : après une chimiothérapie).
Mettre à jour la vaccination des contacts familiaux de tout âge.
Éviter les vaccins vivants atténués, à moins que les données ne soutiennent leur utilisation et que le risque de la maladie ne dépasse grandement le risque lié à la vaccination.
Envisager la mesure des titres d’anticorps après la vaccination si les tests sérologiques sont disponibles et qu’une corrélation entre la réponse immunitaire et la protection est établie (ex. : hépatite B). Administrer des doses de vaccin au besoin.
Utiliser l’immunisation passive (immunoglobulines) lorsqu’un bénéfice en est attendu, par exemple à la suite d’une exposition significative à certaines maladies.
Immunodéficience congénitale
L’immunodéficience congénitale inclut les anomalies dans la production des anticorps (ex. : agammaglobulinémie, déficit en isotypes et en sous-classes d’IgG, les déficits en complément, des anomalies concernant au moins un aspect de l’immunité à médiation cellulaire et des déficits combinés.
Les vaccins inactivés doivent être administrés en dépit de la réponse immunitaire faible ou nulle.
Les vaccins vivants atténués ne sont généralement pas recommandés, bien que certaines données cliniques indiquent que le vaccin Var et le vaccin RRO peuvent être administrés sans risque à bon nombre de personnes ayant des déficits purs en anticorps si elles ne reçoivent pas de traitement régulier de remplacement par des immunoglobulines, qui pourrait compromettre l’efficacité de ces vaccins.
Les déficits en anticorps et en complément rendent les personnes anormalement réceptives aux entérovirus (ex. : virus Coxsackie et échovirus) et aux bactéries encapsulées (Streptococcus pneumoniæ [pneumocoque], Neisseria meningitidis [méningocoque] et Hæmophilus influenzæ). Ces personnes doivent recevoir les vaccins contre le pneumocoque, le méningocoque, Hæmophilus influenzæ de type b et l’hépatite B.
Les déficits combinés et le déficit en lymphocytes T rendent les personnes particulièrement réceptives aux pathogènes intracellulaires (en pratique, tous les virus et quelques bactéries, champignons et parasites).
Une déficience isolée en IgA rend les personnes susceptibles de développer des anticorps contre les IgA contenues dans les immunoglobulines et d’avoir ultérieurement une réaction anaphylactique après l’administration de dérivés sanguins contenant des IgA. En général, les immunoglobulines ne devraient pas être administrées aux personnes dont la déficience est connue. Toutefois, elles pourraient l’être après une évaluation médicale si celle-ci démontre que les bénéfices attendus dépassent les risques.
Immunodéficience acquise
Troubles hématologiques malins
Il s’agit de leucémie, lymphomes ou tout autre néoplasie maligne affectant la moelle osseuse ou le système lymphatique.
Les personnes atteintes de ces affections sont à risque accru d’infection invasive à pneumocoque, d’infection invasive à Hæmophilus influenzæ de type b et de complications dues à l’influenza, à la COVID-19, au zona et à l’hépatite B.
Outre la vaccination de base, les vaccins contre ces pathogènes devraient être administrés. Les vaccins vivants atténués sont généralement contre-indiqués chez ces personnes. En général, si le délai depuis la chimiothérapie est d’au moins 6 mois et que le cancer est en rémission, la personne n’est plus considérée comme immunodéprimée.
Tumeurs solides malignes
Certaines tumeurs solides malignes ne sont pas en soi immunodépressives (ex. : cancer de la prostate, cancer de la vessie, cancer du col utérin, cancer du sein). Toutefois, le traitement de ces cancers peut entraîner une immunodépression. Lorsqu’il y a immunodépression, les vaccins recommandés pour les personnes atteintes de troubles hématologiques malins s’appliquent.
En général, si le délai depuis la chimiothérapie est d’au moins 3 mois, la personne n’est plus considérée comme immunodéprimée.
Thérapies immunodépressives
Les thérapies immunodépressives (traitements immunodépresseurs) sont utilisées pour les greffes d’organes, les greffes de cellules souches hématopoïétiques, les cancers et un grand nombre de maladies chroniques inflammatoires ou auto-immunes. Ce sont :
- Chimiothérapies contre les cancers, hématologiques et non hématologiques (tumeur solide);
- Agents immunodépresseurs conventionnels, agents biologiques et autres thérapies ciblées pour le traitement de maladies chroniques inflammatoires, auto‑immunes et hématologiques (voir Agents de rémission de l'arthrite et agents biologiques);
- Corticostéroïdes à dose immunodépressive (voir Corticothérapie);
- Médication à la suite de greffes d’organes ou de cellules souches hématopoïétiques (voir Greffes);
- Radiothérapies, dans certaines situations, notamment si irradiation pancorporelle ou affectant une vaste zone de la moelle osseuse. La radiothérapie localisée utilisée en monothérapie n’induit généralement pas d’immunodépression significative.
L'immunodépression varie selon la nature du médicament, la dose et la durée du traitement. Lorsqu’une personne prend plusieurs médicaments immunodépresseurs à doses considérées comme faibles, il revient au médecin traitant de juger si la synergie entre ces médicaments amène une immunodépression significative. Les traitements anti-hormonaux de certains cancers (ex. : prostate, sein) ne sont pas considérés comme immunodépresseurs. Il en est de même des traitements de radiothérapie localisés.
| Moment de la thérapie | Vaccins inactivés | Vaccins vivants atténués |
|---|---|---|
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Avant le traitement immunodépresseur |
Administrer au moins 14 jours avant le début du traitement en utilisant les posologies et les calendriers usuels, non modifiés (ex. : HA, HB et VPH).
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Administrer les vaccins prévus au calendrier régulier de vaccination (Rota, RRO et Var) au moins 28 jours avant le début du traitement (6 semaines dans le cas du vaccin Var) Note : On offrira une 2e dose de vaccin contre la rougeole dans un bilan pré-immunodépression pour les personnes nées entre 1970 et 1979 n’ayant reçu qu’une seule dose. |
| Pendant un traitement immunodépresseur de longue durée |
Plusieurs vaccins ont une immunogénicité moindre lorsqu’ils sont administrés durant un traitement immunodépresseur. En général, l’immunogénicité demeure significative. Lorsqu’applicable, utiliser les calendriers modifiés pour les personnes immunodéprimées (ex. : HA, HB et VPH) Il faut protéger au moment où le risque de faire une infection pouvant être évitée par la vaccination est maximal (ex. : Inf injectable) Si les vaccins n’ont pas été administrés avant le début du traitement, il faut administrer les vaccins inactivés suivants :
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Ne pas administrer de vaccins vivants atténués, qui sont généralement contre-indiqués, durant le traitement immunodépresseur (voir Contre-indications) |
| Après un traitement immunodépresseur |
Redonner les vaccins inactivés donnés pendant le traitement immunodépresseur s’ils sont toujours indiqués :
Il n’est pas nécessaire de redonner les vaccins inactivés administrés pendant le traitement immunodépresseur selon un calendrier adapté pour les personnes immunodéprimées (vaccins HA, HB, Rage, VPH) Les délais minimaux à respecter entre la fin du traitement et la vaccination sont décrits dans le tableau Délais requis pour administrer les vaccins après les traitements immunodépresseurs. |
Le délai variera selon le type, l’intensité et la durée de la thérapie (voir le tableau Délais requis pour administrer les vaccins après les traitements immunodépresseurs) |
Les délais minimaux à respecter entre la fin du traitement et la vaccination dépendent du type de traitement et du temps requis pour que la réponse immunitaire redevienne optimale. En cas de doute, consulter l’équipe traitante.
Agents de rémission de l’arthrite et agents biologiques
Certains agents conventionnels (ou agents de rémissions classiques) utilisés pour le traitement de maladies inflammatoires ou auto-immunes sont immunodépresseurs, dont le méthotrexate, l’azathioprine, le mycophénolate et la mercaptopurine. D’autres, comme la sulfasalazine et l’hydroxychloroquine, ne sont pas considérés comme immunodépresseurs.
Les agents biologiques sont constitués d’anticorps monoclonaux ou de protéines de fusion capables d’inhiber, selon l’agent biologique, les cytokines pro-inflammatoires (ex. : TNF-α), les interleukines ou encore les lymphocytes B ou T.
Ce sont des agents modulateurs de la réponse immunitaire utilisés dans le traitement de nombreuses maladies chroniques inflammatoires ou auto-immunes (ex. : lupus érythémateux disséminé, maladie de Crohn, polyarthrite rhumatoïde).
Les personnes qui prennent des agents biologiques courent un risque accru d’infections. La maladie sous-jacente peut être un facteur de risque, et les biothérapies augmentent davantage ce risque. Par exemple, le risque de tuberculose active est augmenté, et le risque d’infection bactérienne grave est doublé dans certains cas.
Plusieurs autres thérapies ciblées sont disponibles dans le traitement de maladies rhumatologiques et hématologiques, par exemple les inhibiteurs de JAK ou de tyrosine kinase. Plusieurs de ces molécules sont associées à une immunodépression significative qui nécessite une mise à jour de la vaccination et contre-indique l’administration de vaccins vivants atténués.
En plus de la vaccination, les experts recommandent le dépistage de l’infection tuberculeuse à l’aide d’un TCT ou d’un test de libération d’interféron gamma (TLIG) avant le début d’un traitement aux agents biologiques afin de déceler une ITB (voir Calendriers de vaccination, Vaccination à considérer selon les conditions médicales).
Pour les personnes qui prennent des agents biologiques ou des agents classiques immunodépresseurs, il faut adopter la conduite recommandée pour les vaccins inactivés et la conduite recommandée pour les vaccins vivants atténués qui sont présentées à Thérapies immunodépressives. Pour les nourrissons âgés de 6 mois et moins dont la mère a pris des agents biologiques au cours de la grossesse, on consultera un médecin avant d’administrer le vaccin Rota ou le vaccin BCG à l’exception des inhibiteurs du TNF-α, pour lesquels une vaccination contre le rotavirus est permise sans consultation préalable.
Corticothérapie
Une personne sous corticothérapie peut être considérée comme immunodéprimée ou non selon la dose, la voie d’administration et la durée du traitement.
Corticothérapie considérée comme immunodépressive
La corticothérapie est immunodépressive lorsque les 3 conditions suivantes sont réunies :
- Elle est administrée par voie systémique (orale ou intraveineuse).
- Elle dure 2Â semaines ou plus.
- La dose est égale ou plus élevée que 20 mg de prednisone par jour ou son équivalent (voir Glucocorticoïdes les plus couramment utilisés).
Il faut attendre au moins 4 semaines après la fin d’une corticothérapie immunodépressive avant d’administrer un vaccin vivant atténué.
Corticothérapie considérée comme non immunodépressive
La corticothérapie est non immunodépressive lorsque l’une ou l’autre des conditions suivantes s’applique :
- Il s’agit d’une corticothérapie orale à court terme (moins de 2 semaines).
- La corticothérapie est administrée chaque jour ou tous les 2 jours, en dose faible ou modérée, soit moins de 2 mg/kg/jour de prednisone et moins de 20 mg/jour (voir Glucocorticoïdes les plus couramment utilisés).
- Il s’agit d’une corticothérapie à doses physiologiques administrée dans un but de remplacement et de maintien chez une personne sans immunodéficience sous-jacente.
- Il s’agit d’une corticothérapie topique (nasale, bronchique, oculaire ou cutanée).
- Les infiltrations sont intra-articulaires ou tendineuses.
Glucocorticoïdes les plus couramment utilisés
| Médicament | Dose anti-inflammatoire équivalente (mg) |
|---|---|
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Exemples :
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Prednisone |
20 |
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Cortisone |
100 |
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Hydrocortisone |
80 |
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Méthylprednisolone |
16 |
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Prednisolone |
20 |
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Dexaméthasone |
3 |
| Bétaméthasone | 2,4 |
| Triamcinolone | 16 |
Adapté d’ASSOCIATION DES PHARMACIENS DU CANADA, CPS 2017 : Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques.
Greffes de cellules souches hématopoïétiques
La GCSH est une greffe de cellules dérivées du sang ou de la moelle osseuse après une ablation de la moelle osseuse ou après un conditionnement non ablatif par radiothérapie ou chimiothérapie.
On distingue deux types de GCSHÂ :
- la greffe autologue, où les personnes reçoivent leurs propres cellules;
- la greffe allogénique, où les personnes reçoivent les cellules d’un donneur.
Plusieurs facteurs influencent le statut immunitaire d’une personne greffée : l’immunité du donneur, le type de greffe, le temps qui s’est écoulé depuis l’intervention, la thérapie immunodépressive et la maladie du greffon contre l’hôte (GVH).
Les vaccins inactivés recommandés doivent être administrés au moins 14 jours avant le début du traitement.
Les vaccins vivants atténués recommandés doivent être administrés au moins 28 jours avant le début du traitement (6 semaines dans le cas du vaccin Var).
Idéalement, le donneur devrait aussi mettre sa vaccination à jour avant l’intervention.
Les pratiques au regard de la vaccination varient beaucoup d’un centre où l’on pratique des greffes à un autre. Le calendrier de vaccination sera fixé ou évalué par l’équipe soignante.
Une GCSH entraîne souvent une perte de l’immunité existante (humorale et cellulaire). Ces personnes doivent être considérées comme n’ayant jamais été vaccinées. À titre indicatif, les délais après la GCSH pour administrer les vaccins recommandés sont présentés dans le tableau qui suit. Lorsqu’applicable (p. ex. : HB et COVID-19), les calendriers de vaccination adaptés pour les personnes immunodéprimées devraient être utilisés. Les intervalles plus longs permettent une meilleure réponse immunitaire alors que les intervalles plus courts permettent une protection plus immédiate (p. ex. : en saison grippale intense).
| Délai | Vaccins |
|---|---|
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3 Ã 12Â mois |
Vaccins contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite, les infections à Hæmophilus influenzæ de type b, les infections à méningocoque, l’influenza, la COVID-19, les infections à pneumocoque, les infections à VPH, le zona, l’hépatite B et le virus respiratoire syncytial |
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Au moins 2Â ans |
Vaccin RRO-Var |
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Jamais |
Vaccin BCG |
Thérapie CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell therapy)
La thérapie CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell therapy) est un type d’immunothérapie utilisée principalement dans le traitement de certains cancers hématologiques. Le principe de ce traitement repose sur la modification génétique des lymphocytes T du patient, afin de leur permettre de cibler et détruire spécifiquement les cellules cancéreuses. Puisque l’effet de la thérapie CAR-T sur le système immunitaire est majeur, la vaccination est essentielle.
- Ces patients doivent être considérés comme n’ayant jamais été vaccinés, au même titre que ceux ayant reçu une GCSH.
- Les vaccins inactivés peuvent être administrés de 3 à 12 mois après l’infusion de CAR-T.
- Les vaccins vivants atténués peuvent être débutés au plus tôt à partir d’un an après la thérapie chez les patients qui ne sont plus considérés immunodéprimés, qui n’ont plus de traitement immunodépresseur actif et qui ont démontré une reconstitution immunitaire selon l’équipe traitante.
Transplantation d’un organe plein
La mise à jour de la vaccination du receveur doit être faite avant la transplantation d’un organe plein, au moins 14 jours avant pour les vaccins inactivés et 28 jours pour les vaccins vivants atténués (6 semaines dans le cas du vaccin contre la varicelle). Les personnes greffées reçoivent habituellement un traitement immunodépresseur toute leur vie, variant selon l’organe greffé. Elles sont à risque accru d’infections invasives à pneumocoque et à Hæmophilus influenzæ de type b, à des complications dues à l’influenza, à l’hépatite B ainsi qu’à la varicelle. En général, il faut attendre de 3 à 6 mois après la transplantation pour procéder à la vaccination. En période épidémique, les vaccins contre la COVID-19 et l’influenza peuvent être donnés à partir d’un mois après la greffe. Les pratiques au regard de la vaccination varient beaucoup d’un centre où l’on pratique des greffes à un autre. Le calendrier de vaccination sera fixé ou évalué par l’équipe soignante.
Infection par le VIH
Au début de l’évolution de cette maladie, la personne vivant avec le VIH (PVVIH) peut recevoir les vaccins inactivés et les vaccins vivants atténués. Cependant le BCG reste toujours contre-indiqué.
À un stade plus avancé de la maladie, l’administration des vaccins vivants atténués (ex. : vaccin RRO) peut devenir risquée. L’administration de vaccins vivants atténués doit être évaluée en fonction du déficit immunitaire et des bénéfices escomptés.
En plus de la vaccination de base, le vaccin Inf, le vaccin HB, le vaccin Pneu-C, le vaccin Hib, le vaccin Zona-SU (18 ans et plus) et le vaccin VPH (personnes de 21 à 45 ans) sont recommandés (voir Calendriers de vaccination, Vaccination à considérer selon les conditions médicales).
Les immunoglobulines peuvent être recommandées après l’exposition à des virus sauvages, comme la rougeole et la varicelle, selon le niveau d’immunodépression et le statut immunitaire (voir Ig et VarIg).
En ce qui concerne la vaccination contre la COVID-19, chez les PVVIH, seules celles qui ont un décompte de cellules CD4 inférieur à 500 x 106/L ou qui ne suivent pas leur traitement sont considérées comme immunodéprimées, voir la section COVID-19, Administration.
Dernière mise à jour : 24 septembre 2026