• Réactions locales et systémiques
• Réactions d’hypersensibilité (ou réactions allergiques)
• Réactions attribuables à une erreur

Les manifestations cliniques graves après la vaccination, qu’elles soient locales ou systémiques, sont rares. Elles peuvent indiquer qu’il faut éviter de donner des doses additionnelles du même produit.

Le vaccinateur doit informer les personnes vaccinées (ou leurs parents) qu’elles doivent lui signaler ces réactions pour qu’il puisse les rapporter à la DSPublique de sa région au moyen du formulaire prévu à cet effet (voir Formulaire de déclaration).

Réactions locales et systémiques

Réactions locales

L’injection de matériel étranger dans les tissus et l’irritation des tissus par le processus d’injection peuvent produire une réaction inflammatoire. La réaction locale est donc un phénomène courant en vaccination.

Les réactions locales observées sont habituellement une induration, de la douleur ou une sensibilité, une rougeur (érythème) et de la chaleur au point d’injection.

Parfois, l’inflammation locale sera plus intense, par exemple après la 4^e dose de la série vaccinale contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos chez les enfants. Même si la distinction peut parfois être difficile à faire cliniquement, il ne faut pas attribuer ces réactions plus fortes que ce qui était attendu, mais prévisibles et autolimitées, à une cellulite d’origine infectieuse (voir Réactions attribuables à une erreur), qui requiert l’administration d’antibiotiques. L’absence de fièvre ainsi que le bon état général contribueront à orienter le diagnostic.

Des nodules sous-cutanés sont parfois observés durant quelques semaines ou parfois quelques mois, particulièrement à la suite de l’injection d’un vaccin contenant un adjuvant (ex. : sel d’aluminium). La maîtrise de la technique d’injection IM et l’utilisation de la longueur d’aiguille appropriée (voir Administration des produits immunisants, Techniques d’administration) permettront de limiter ce genre de réactions.

Réactions systémiques

La plupart des manifestations systémiques observées après la vaccination sont non spécifiques, bénignes et transitoires. Elles peuvent être causées par des problèmes de santé courants au sein de la population sans être en lien avec le vaccin (voir Risque attribuable au vaccin).

En général, après un vaccin inactivé, les réactions systémiques surviennent dans les 12 à 48 heures. Dans le cas des vaccins vivants atténués, elles peuvent survenir plusieurs jours après l’administration du vaccin en raison de la période d’incubation du micro‑organisme atténué. Par exemple, une éruption généralisée non contagieuse apparaissant dans les 5 à 12 jours chez 2 à 5 % des vaccinés avec le vaccin RRO est mentionnée dans plusieurs textes de référence.

Les réactions systémiques après la vaccination varient en nature et en fréquence selon le vaccin administré. Elles comprennent, entre autres, fièvre, malaise ou irritabilité, céphalée, éruptions, arthralgie ou myalgie, nausées, vomissements ou diarrhée. Des convulsions fébriles surviennent rarement. D’autres symptômes du système nerveux central peuvent survenir exceptionnellement, par exemple une méningite ou une encéphalite après le vaccin vivant atténué RRO.

La réaction d’hypotonie-hyporéactivité postvaccinale (diminution de l’état de veille avec pâleur et hypotonicité musculaire) est peu fréquente. Elle a été décrite chez des enfants âgés de moins de 2 ans qui recevaient les vaccins entiers contre la coqueluche. La réaction se produit de 1 à 12 heures après la vaccination. Les enfants sont irritables au début et peuvent être fébriles. Par la suite, ils deviennent pâles, flasques et insensibles ou hyporéactifs. La respiration devient alors superficielle, et une cyanose peut être notée. En conséquence, les parents peuvent rapporter que l’enfant ne respirait pas. Les épisodes sont autolimités et sont habituellement de courte durée (quelques minutes), bien qu’il puisse s’écouler jusqu’à 36 heures avant que l’enfant récupère complètement. La cause de ces épisodes est inconnue, mais certains pensent qu’ils correspondent à des évanouissements ou à des convulsions fébriles, mais atoniques. Depuis l’utilisation des vaccins acellulaires contre la coqueluche, cette réaction est rarement signalée après la vaccination.

L’évanouissement (syncope), la crise d’anxiété et les spasmes du sanglot sont abordés dans Urgences liées à la vaccination.

Réactions d’hypersensibilité (ou réactions allergiques)

Les réactions d’hypersensibilité, ou réactions allergiques, peuvent parfois expliquer certaines réactions locales ou systémiques observées après la vaccination.

En dépit des limites liées à la complexité du système immunitaire, il s’est avéré utile de regrouper les réactions d’hypersensibilité selon quelques grandes familles. La classification traditionnelle de Gell et Coombs, qui propose 4 types de réactions d’hypersensibilité, demeure une référence classique en immunologie qui facilite la compréhension des réactions immunitaires, même si elle ne permet pas à elle seule d’expliquer complètement l’ensemble des phénomènes immunitaires.

Hypersensibilité de type I (allergie immédiate médiée par les immunoglobulines E)

Les réactions allergiques immédiates sont celles qui surviennent habituellement moins de 1 heure après la vaccination. Elles sont souvent déclenchées par des anticorps spécifiques IgE résultant d’une sensibilisation antérieure à l’un des composants du produit.

Anaphylaxie

La réaction la plus grave est l’anaphylaxie (voir Urgences liées à la vaccination, Anaphylaxie), qui constitue une urgence en vaccination. L’anaphylaxie survient exceptionnellement après une vaccination, de moins de 1 sur 100 000 à 1 sur 1 million de doses distribuées. Un traitement efficace (adrénaline) est disponible.

La personne qui a présenté une anaphylaxie dans les 24 heures suivant de l’administration d’un vaccin devrait être dirigée vers une clinique spécialisée qui déterminera si elle peut être vaccinée de nouveau avec ce vaccin ou avec un vaccin ayant un composant identique. En attendant cette évaluation, l’administration du vaccin ou de l’autre produit ayant un composant identique est contre-indiquée (voir Vaccinologie pratique, Allergie à l’un des composants). Si une anaphylaxie survient plus de 24 heures après l’administration d’un vaccin, elle n’est pas attribuée à celui-ci, et la personne peut être revaccinée.

Urticaire (ou autre réaction d’hypersensibilité)

Une urticaire généralisée, sans autres symptômes, qui survient après la vaccination est compatible avec une hypersensibilité de type I. Cependant, la probabilité que l’urticaire généralisée soit une hypersensibilité de type I est à considérer seulement si elle commence moins de 1 heure après la vaccination. L’urticaire généralisée est alors considérée comme une précaution (voir Vaccinologie pratique, Précautions).

La personne qui a présenté une urticaire généralisée moins de 1 heure après l’administration d’un vaccin devrait être dirigée vers une clinique spécialisée qui déterminera si elle peut être vaccinée de nouveau avec ce vaccin ou avec un vaccin ayant un composant identique.

Si une telle évaluation est impossible, on soupèsera le risque de réaction allergique au vaccin et le risque associé à la maladie que l’on veut prévenir.

On peut poursuivre la vaccination d’une personne qui a présenté une urticaire généralisée plus de 1 heure après un vaccin ou une urticaire localisée sans autre investigation. De même, les éruptions cutanées autres que l’urticaire ne sont généralement pas des réactions d’hypersensibilité de type I, et la vaccination peut être poursuivie.

Hypersensibilité de type II (ou réactions par anticorps cytotoxiques)

Dans ces réactions, l’antigène se fixe à la membrane de certaines cellules et forme un antigène combiné. Des anticorps cytotoxiques sont produits et entraînent la destruction et la lyse de cet antigène combiné.

Ces réactions sont surtout liées aux cytopénies médicamenteuses et aux accidents de transfusion dus à l’incompatibilité. Il n’y a pas d’exemple connu en vaccination.

Hypersensibilité de type III (ou réactions par complexes immuns)

Ces réactions sont dues à la formation et à l’accumulation d’un trop grand nombre de complexes immuns, qui sont la combinaison d’un antigène et d’un anticorps. Cela provoque une réaction inflammatoire intense et des dommages tissulaires.

En vaccination, les réactions locales importantes qui débutent de 2 à 8 heures après l’injection et qui surviennent à la suite de l’administration répétée des anatoxines diphtérique et tétanique sont des réactions par complexes immuns.

Ces réactions n’empêchent généralement pas la poursuite de la vaccination. Toutefois, on évitera la revaccination contre la diphtérie et le tétanos plus souvent que tous les 10 ans chez les personnes ayant présenté une telle réaction.

Hypersensibilité de type IV (ou réactions retardées médiées par les lymphocytes)

Ces réactions ne sont pas produites par des anticorps, mais par les lymphocytes T. Ce sont des réponses immunitaires à médiation cellulaire.

Elles apparaissent dans un délai de 24 à 72 heures après la réintroduction de l’antigène dans l’organisme, d’où le nom de réaction retardée. Elles se manifestent par une inflammation localisée au point d’injection pouvant aller jusqu’à une nécrose locale. Les exemples classiques sont les réactions tuberculiniques, les rejets de greffe et les dermites de contact.

Une dermite de contact survenue à la suite de l’application topique d’un médicament trouvé aussi dans un vaccin (néomycine, streptomycine, agents de conservation, dont le thimérosal) n’est pas une contre-indication de la vaccination.

Réactions attribuables à une erreur

Des réactions indésirables peuvent être attribuables à une erreur. Les types d’erreurs sont multiples, par exemple :

• Administration d’un produit inapproprié à l’âge de la personne.
• Administration faite sans tenir compte des précautions ou des contre-indications.
• Utilisation d’un mauvais diluant pour reconstituer un vaccin lyophilisé.
• Injection à un mauvais site d’injection (ex. : vaccin dans le muscle dorsofessier).
• Mauvaise voie d’administration (ex. : SC au lieu d’IM).
• Mauvaise posologie.
• Mauvais calendrier vaccinal.
• Contamination du produit, du point d’injection ou du matériel utilisé.

Les manifestations cliniques varient selon l’erreur d’immunisation, par exemple :

• Si la technique d’injection IM d’un vaccin adsorbé est imparfaite, une réaction inflammatoire plus importante peut survenir au point d’injection. Cette réaction est due à l’écoulement dans les tissus sous‑cutanés du sel d’aluminium contenu dans le vaccin. On a même rapporté des abcès stériles.
• Un abcès ou une cellulite d’origine infectieuse peut survenir à la suite de l’introduction de micro‑organismes lors de l’injection ou à la suite de la contamination de la fiole de vaccin.

Ces erreurs doivent être divulguées à la personne vaccinée, qu’elles entraînent des manifestations cliniques ou non (voir Responsabilités professionnelles et légales, Déclaration d’incident ou d’accident).

Une MCI qui survient à la suite d’une erreur doit aussi être déclarée à la DSPublique de sa région au moyen du formulaire prévu à cet effet (voir Formulaire de déclaration).

L’administration d’un vaccin non indiqué fait partie des erreurs de vaccination, car une manifestation clinique indésirable peut survenir même si aucun avantage n’est retiré du vaccin. Par exemple, un voyageur ayant reçu le vaccin FJ a subi une réaction systémique grave (maladie vaccinale viscérotrope), alors qu’il se rendait à une destination où il n’y avait aucun risque de fièvre jaune.